Аблация эндометрия

Актуальность:

• Маточные кровотечения встречаются у 20-25% женщин пременопаузального возраста
• 30-35% гистерэктомий выполняется по поводу маточных кровотечений
• Консервативные методы лечения маточных кровотечений, в том числе гормональные, обладают невысокой эффективностью
• Противопоказания к гормонональному лечению имеют 10% менструирующих женщин, и более 20% в постменопаузе
• Удаление матки у менструирующих женщин нередко приводит к психологической травме, снижению качества жизни, в 30-80% возникновению постгистерэктомического синдрома

Аблация эндометрия – уничтожение (деструкция) эндометрия с помощью какой-либо термальной энергии или его иссечение.

Показания к аблации эндометрия:

• Меноррагии с неэффективностью гормонотерапии у пациенток старше 35 лет, не планирующих беременность
• Как сопутствующая операция при полипэктомии и миомэктомии в пери- и постменопаузе
• Невозможность проведения гормонотерапии при наличии гиперпластических процессов эндометрия в пре- и постменопаузе
• Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия в пре- и постменопаузе

Противопоказания к аблации эндометрия:

• Злокачественные заболевания гениталий
• Атипическая гиперплазия эндометрия
• Наличие болевого синдрома
• Узловая форма аденомиоза
• Величина матки более 9-10 недель беременности

Необходимые обследования перед аблацией эндометрия:

• Общеклиническое обследование
• Цитологическое обследование мазков из шейки матки и цервикального канала
• Морфологическое исследование эндометрия (биопсия, РДВ)
• Гистероскопия
• УЗИ

Методики аблации эндометрия 1-го поколения (гистероскопические):

• Лазерная аблация эндометрия
• Трансцервикальная резекция эндометрия (TCRE)
• Электрокоагуляция эндометрия шаровым электродом

Лазерная аблация эндометрия

1981 г Goldrath et.al. : Nd-YAG лазер
(контактная и бесконтактная методика)

• Garry R. et.al. (1995) 600 лазерных аблаций: эффективность 83,4%, гистерэктомии – 6,8%
• Phillips G.et.al. (1998) 1000 лазерных аблаций: результаты наблюдения 6,5 л, гистерэктомии 21%

Электрохирургические методики аблации эндометрия (монополярные и биполярные)

• Трансцервикальная резекция эндометрия (TCRE)
• Электрокоагуляция эндометрия шаровым электродом

Трансцервикальная резекция эндометрия (TCRE)

1983г DeCherney A, Polan ML, Hamou J.

• O”Connor H, Magos A. (1996) 525 пациенток, 5 лет наблюдения: 16% потребовалось в будущем хирургическое вмешательство
• Bongers MV,et.al. (2000) в течение 3-х лет 13% потребовалось хирургическое вмешательство

Шаровая аблация эндометрия

1988 – Lin BL et.al., 1989 – Vancaillie TG.

• Meyer WR., et.al. (1998) 255 пациенток, 12 месяцев наблюдения: эффективность 84,3%, осложнения 3,2%
• Loffer FD. et.al. (2002) 3 года наблюдения: эффективность 82%, гистерэктомия 14%

Электрохирургическая аблация эндометрия

Аденомиоз

MISTLETOE (Royal College of Obstetricians and Gynecologists – London)

Методики аблации эндометрия 2-го поколения деструкция эндометрия без использования оперативной гистероскопии

• Баллонные методики
• Термоаблация
• Гидротермоаблация
• Криоаблация
• Микроволновая
• Радиочастотная
• Лазерная
• Фотодинамическая

Баллонная термоаблация (Cavaterm)

Friberg et.al. 1996 (Wallsten Medical, Morges, Switzerland)

• Abbott J. et.al. (2003) 1 год наблюдения: аменорея 11%, гипоменорея 61%, эуменорея 27%, меноррагия 0%. Общая эффективность -83%
• Brun JL (2006) n=51, наблюдение 12 мес: общая эффективность 89%

• Amso NN,et.al. (2003) 256 пациенток, наблюдение 4-6 лет: 86% избежали гистерэктомии, 47% аменорея, 30% гипоменорея, 13,6% эуменорея, 8,5% маточные кровотечения
• Loffer FD (2001) n-61, наблюдение 3 года: эффективность 86%, гистерэктомии 7%.
• Gurtcheff SE (2003) 150 000 процедур: 64 осложнения у 50 пациенток (0,04%): ожог кишки -5, другие ожоги – 7, экстренная лапаротомия – 8, смерть -1.
• Rogerson L. (2002) 5859 процедур: интраоперац.осложнения 0,44% (перфорация матки, кровотечения, поломка оборудования), п/операц. осложнения – 3,92% (всего осложнений 4,16%), 2 экстренные лапаротомии

HTA – Гидротермоаблация

Goldrath et.al. 1997 (BEI Medical Systems, A Boston Scientific Company, Teterboro, NJ)

• Corson SL (2001) n=187, наблюдение 36 мес.: аменорея 53%, общая эффективность 94%
• Goldrath MN (2003) n=187, наблюдение 12-36 нед: общая эффективность 98%
• Farrugia M. (2006) n=40, общая эффективность 100%

Микроволновая аблация эндометрия

• Cooper KG et.al. (1999) n=129, наблюдение 12 мес: эффективность 77%, 1 перфорация матки.
• Cooper KG et.al. (2005) n=120, наблюдение 5 лет: эффективность 86%, аменорея 65%, гистерэктомии 16%.
• Jack SA et.al. (2005) n=210: общая эффективность 92,5%, аменорея 55,9%.
• Parkin DE (2000) n=1400: осложнения 1,5%, из них 1 ожог кишки.

Радиоволновая аблация эндометрия (NovaSure)

• Gallinat A. (2002) n=107, наблюдение 12 мес, аменорея 58%
• Abbot J et.al. (2003) n=37, наблюдение 12 мес: аменорея 43%, гипоменорея 27%, эуменорея 16%, общая эффективность 92%.
• Gallinat A. (2004) n=107, наблюдение 3 года: аменорея 65%, избежали гистерэктомии 97,2%.
• Baskett TF (2005) n=200, наблюдение 1-4 года: общая эффективность 81,5%, повторные операции 8,2%, гистерэктомии – 5%

Радиочастотная аблация Vesta/DUB

• Corson SL (2000) n=122, наблюдение 1год: эффективность 86,9%, аменорея 31,1%.
• Dequesne SH (1997) n=187, наблюдение 24 мес: эффективность 95%, аменорея 38%

Условия для применения методик аблации эндометрия 2-го поколения:

• Предварительная гистероскопия
• Доброкачественный характер патологии эндометрия
• Длина матки по зонду от 4 до 12 см
• Отсутствие субмукозной миомы, перегородки в матке, ВМК
• Предоперационная гормональная подготовка
• Незаинтересованность в репродуктивной функции у менструирующей пациентки

Методики аблации эндометрия 2-го поколения

Ограничивающие факторы:

• Наличие органической внутриматочной патологии (миоматозные узлы, пороки развития,полипы эндометрия)
• Большие размеры полости матки
• Несостоятельность миометрия (рубец после операций на матке)

Резектоскопия

С появлением многочисленных негистероскопических методик аблации эндометрии некоторые исследователи стали говорить, что резектоскопия умерла.

• 25-35% пациенток нуждающихся в аблации эндометрия имеют органическую внутриматочную патологию
• Универсальная методика
• Появление биполярного резектоскопа позволит снизить количество интраоперационных осложнений

Сравнительная характеристика методик аблаций эндометрия

Факторы влияющие на эффективность аблации эндометрия:

1. Правильный подбор больных
2. Квалификация хирурга
3. Наличие аденомиоза
4. Возраст пациентки
5. Величина матки

Результаты аблации эндометрия

После любого метода аблации эндометрия в течение 4-х лет:

• Риск повторного хирургического вмешательства 36%
• Риск гистерэктомии 24%

Последствия аблации эндометрия

• Распространенные внутриматочные синехии с частичной облитерацией полости матки
• 8 случаев рака эндометрия после различных методик аблации эндометрия
• 75 случаев маточной беременности

(плотное прикрепление /врастание плаценты, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, перинатальная смертность 12,9%)

Принципы выбора метода хирургического вмешательства

Аблация эндометрия является альтернативой гистерэктомии при маточных кровотечениях
– При нормальных размерах матки и отсутствии органической внутриматочной патологии методом выбора являются методики аблации эндометрия 2-го поколения
– При наличии внутриматочной патологии (субмукозные узлы, полипы эндометрия, пороки развития матки) методом выбора является гистерорезектоскопия
– После аблации эндометрия необходимо продолжить наблюдение за пациентками, особенно в первые 4 года после операции