На долю операций по поводу заболеваний и травм органов брюшной полости приходится более 60% всех оперативных вмешательств, выполняемых в хирургических стационарах.
Около 70% из них выполняется по неотложным показаниям.
Основная задача анестезиолога при операциях на органах брюшной полости:
- Глубокая релаксация
- Достаточный уровень анестезии
- Предупреждение аспирации кислого желудочного содержимого и возникновение синдрома Мендельсона(аспирационной пневмонии).
Анестезия при плановых операциях
1. При подготовке к операции должен быть выполнен минимальный стандарт лабораторного и инструментального исследования.
2. Премедикация
- снятие психического напряжения
- обеспечение нормального сна перед операцией
- облегчение введения в анестезию
- предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, , побочных эффектов применяемых для анестезии средств, гиперсаливации
3. Проблема «полного желудка» в плановой хирургии при правильном ведении предоперационного периода возникать не должна, в случае повышенной секреторной активности необходимо включать в премедикацию блокатор Н2 рецепторов(циметидин), с нарушением эвакуации желудочного содержимого назначают антацид.
4. Для профилактики гнойных осложнений- атибиотик за 20-30 мин. до операции по показаниям.
Выбор анестезии
Выбор метода анестезии зависит от состояния больного, характера и продолжительности оперативного вмешательства. Малотравматичные операции, не предусматривающие тщательной ревизии брюшной полости или мышечной релаксации, могут быть выполнены под ингаляционной, неингаляционной, эпидуральной, спинальной, каудальной анестезией при сохранении спонтанного дыхания.
При обширных внутрибрюшных операциях применяют общую анестезию.
Чем тяжелее операция, тем больше оснований для проведения сочетанной анестезии (общей вместе с эпидуральной или блокадой корня брыжейки 0,25% раствором новокаина).
Предупреждение ОПП для этого необходимо учитывать дооперационную (фоновую) готовность поджелудочной железы к развитию деструктивного процесса, опасность нанесения ей механической травмы в ходе операции или затекания контрастного вещества в Вирсунгов проток при ретроградной холангиографии.
Для объективизации прогноза может быть использован специальный алгоритм:
- ПрИ = -3,058 + 0,002 [Амилаза крови (u/l)] + 0,021 [Креатинин (umol/l)] + 0,005 [Лактатдегидрогеназа (u/l)] + 0,071 [Мочевина (mmol/l)] + 0,147 [Затекание контраста] + 1,098 [Травма поджелудочной железы], где ПрИ – прогностический индекс. Факт травмы и (или) затекания контрастного вещества в проток поджелудочной железы принимается за «1», отсутствие их – за «0». Если сумма биохимических показателей, имеющихся в формуле, больше «0», то «фоновая» готовность железы к активации процессов альтерации – высокая, меньше «0» – низкая. В соответствии с получаемыми значениями выделяют пять групп риска развития острого послеоперационного панкреатита, что во время анестезии позволяет применить дифференцированную тактику его профилактики
| Группа риска | Характеристика прогноза | Схема профилактики |
| 1 | ОПП не прогнозируется | Обычное ведение интраоперационного периода |
| 2 | Высокая «фоновая» готовность железы, низкая вероятность ее травмирования | Контрикал по 30 тысяч АтрЕ перед разрезом кожи и при работе в гепатопанкреатодуоденальной зоне |
| 3 | Высокая «фоновая» готовность, высокая вероятность травмирования | Октреотид (по 0,1 мг в начале и конце анестезии) или комбинация 5-фторурацила (10 мг/кг) с контрикалом (по 30 тысяч АтрЕ в начале операции и при работе в области поджелудочной железы) + неспецифические мероприятия (эпидуральная анестезия и пр.) |
| 4 | Низкая «фоновая» готовность, высокая вероятность травмирования | 5-фторурацил (10 мг/кг) при обнаружении повреждения |
| 5 | Затекание контрастного вещества в Вирсунгов проток | 5-фторурацил (10 мг/кг) при установлении факта затекания контраста |
Анестезия при экстренных операциях
- Время на предоперационную подготовку ограничено(высокий риск развития осложнений)
- Следует уделять внимание профилактике рвоты и регургитации, устранению критической гиповолемии, электролитных нарушений, уменьшению эндогенной интоксикации, купированию болевого синдрома, коррекции функциональных изменений, обусловленных сопутствующей патологией.
- Премедикация осуществляется непосредственно на операционном столе
Выбор метода анестезии зависит от состояния больного, характера и продолжительности оперативного вмешательства
- Индукция анестезии – один из наиболее опасных этапов анестезии у таких больных (регургитация и критическое снижение АД)
- Анестезию на фоне продолжающегося кровотечения можно начинать только после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на уменьшение явной или скрытой гиповолемии.
- Во время анестезии следует избегать средств, способных усугубить несоответствие между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла.
- Контроль диуреза
Обеспечение адекватной оксигенации – одно из важнейших условий проведения анестезии при кровопотере. При нестабильности гемодинамики следует отказаться от использования закиси азота. ИВЛ в таких случаях проводят чистым кислородом.
Объем инфузионно-трансфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК и нередко достигает 5-6 л за операцию.
При невозможности обеспечить стабильность гемодинамики за счет темпа и объема инфузионной нагрузки, прибегают к использованию вазопрессоров. При исходной сердечной недостаточности инотропную поддержку начинают, не дожидаясь гемодинамической нестабильности.
Функциональные нарушения при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости
- Развитие функциональных и метаболических нарушений при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости в динамике зависят в основном от вида нозологии, скорости развития патологического процесса, выраженности сопутствующей патологии, состояния компенсаторных возможностей больного.
- За сутки в желудочно-кишечном тракте образуется более 8-9 л пищеварительных секретов, большая часть которых в нормальных условиях реабсорбируется, участвуя в поддержании гомеостаза.
- Нарушение процессов реабсорбции, пассажа кишечного содержимого приводит к потере большого количества воды, белка, электролитов как наружу (при рвоте), так и в просвет кишки.
- Развитие гиповолемии, нарушения мезентериального кровоснабжения, микроциркуляции приводят к развитию метаболического ацидоза, тканевой ишемии и гипоксемии.
- При рвоте теряется много ионов калия с развитием гипокалиемического алкалоза.
- Прогрессирование патологического процесса ведет к развитию в застойном кишечном содержимом бактериальной флоры, что ведет к развитию интоксикации организма.
- Тяжелые нарушения гемодинамики возникают при желудочно-кишечных кровотечениях различной этиологии. По тяжести их подразделяют на три степени:
При легкой степени: ум. кол-во эритроцитов до 3,5 млн., Hb– до 100 г/л, Ht – до 30%, АД и Рs существенно не измен.
Средняя степень кровопотери: ум. кол-ва эритроцитов (до 2,5-3,5 млн.), Hb(80-100 г/л) и гематокритного числа (25-30%). Ps ув. до 100 в мин, АД ум до 100, дефицит ОЦК достигает 20-30%
Тяжелая степень: кол-во эритроцитов ум. до 2,5 млн. и ниже, уровень Hb– ниже 80 г/л, гематокритное число – менее 25%, Ps более 100 в мин, АД ниже 100. Дефицит ОЦК составляет 30% и более
- Нарушение белкового обмена сопровождается снижением содержания в крови альбуминов, фиброногена, протромбина.
- При холестазе происходит повышение уровня желчных кислот и пигментов.
- Снижение антитоксической функции печени приводит к повышению содержания в крови аммиака, фенола, низкомолекулярных жирных кислот, производных пировиноградной кислоты. Это является причиной нарушений окислительно-восстановительных процессов, накопления кислых продуктов обмена, повышается проницаемость клеточных мембран, развитие внутриклеточной дегидратации. Наиболее чувствительной к этим изменениям оказывается нервная система, нарастание концентрации эндогенных токсинов может привести к развитию печеночной комы.
