Аномалии родовой деятельности

Иннервация матки (нервные волокна отходят от тазового сплетения):

• тазовые нервы
• нижнее подчревное сплетение
• поясничный отдел
• симпатического ствола
• крестцовые нервы

Основные параметры сократительной деятельности матки

• тонус матки
• частота
• длительность
• интенсивность схваток

При нормальной родовой деятельности происходит нарастание частоты, длительности, интенсивности схваток (т.н. «эффект крещендо»)

Клинико-физиологические характеристики нормальной родовой деятельности

• наличие водителя ритма, доминанты дна
• тройной нисходящий градиент
• сочетание контракции миоцитов с ретракцией и дистракцией мышечных пластов
• координированность сокращений по вертикали и горизонтали
• реципрокность (взаимосвязанность) между сокращением тела матки и растяжением нижнего сегмента и маточного зева

Механизм сокращения гладкой мышцы

Основные факторы, влияющие на сократительную способность миометрия

• Окситоцин
• Простагландины
• Стероидные гормоны
• Адренергическая система
• Холинергическая система
• Механический фактор

Окситоцин

• выделяется задней долей гипофиза матери и плода дискретно обладает очень коротким периодом циркуляции в крови, так как быстро разрушается окситоциназой
• действие зависит от достаточной эстрогенной насыщенности организма, сенсибилизации матки, зрелости шейки матки, готовности организма матери и плода к процессу родов
• концентрация окситоцина и окситоциновых рецепторов максимальна во время родов

Стероидные гормоны

• Эстрогены повышают синтез окситоциновых, простагландиновых рецепторов, уровень катехоламинов, усиливают межклеточные контакты
• Влияют на работу ионных каналов
• Повышают синтез сократительных белков и простагландинов в миометрии

Простагландины

1. ПГ Е₂ (4 подтипа) – синтезируются в децидульной оболочке, миометрии
2. ПГ Е₂ -способствует созреванию шейки матки

• влияет на сократительную активность
• миометрия посредством увеличения
• содержания в миоцитах кальция и цАМФ
• увеличивает синтез окситоцина, ПГ F2α

3. ПГ F_2α – синтезируется в децидуальной оболочке, миометрии, тканях шейки матки, плодовой части плаценты
4. ПГ F_2α – вызывают сокращение миометрия посредством увеличения содержания кальция в миоцитах, вызывает длительные сокращения миометрия (в основном в активную фазу родов)

Адренергическая система

• В конце беременности в миометрии отсутствуют адренергические нервные окончания
• В миометрии присутствуют β-и α-адренорецепторы
• Миометрий способен реагировать на циркулирующие в крови катехоламины
• В родах увеличивается содержание в периферической крови катехоламинов
• Катехоламины изменяют мембранный потенциал миоцитов, повышая их проницаемость для ионов
• Активация β-адренорецепторов вызывает уменьшение тонуса матки, а также силы и частоты сокращений миометрия
• Активация α-адренорецепторов вызывает увеличение тонуса матки и сократительной активности миометрия
• Катехоламины стимулируют образование окситоцина и простагландинов

Продуктивность схваток оценивается

• в 1 периоде родов – в основном по темпу раскрытия маточного зева
• во 2 периоде родов – по скорости продвижения предлежащей части по родовому каналу

Кардиотокографическое исследование

Кардиотокограмма

Динамика раскрытия маточного зева у первородящих

Методы оценки готовности к родам

• оценка степени «зрелости» шейки матки
• окситоциновый тест Смита
• кольпоцитологический метод

Факторы, влияющие на созревание шейки матки

• Простагландины (Е2)
• Релаксин
• Интерлейкины 1,6,8

Оценка зрелости шейки матки (по Г.Г. Хечинашвили)

Основные параметры	Незрелая	Созревающая	Не полностью созревшая	Зрелая
Консистенция	плотная	плотная по ходу шеечного канала	плотная в области внутреннего зева	размягчена
Длина влагалищной части	до 4 см	2-4 см	2-3 см	менее 2 см
Проходимость шеечного канала	–	до внутреннего зева	за внутренний зев	свободно проходима
Относительно проводной оси таза	отклонена	отклонена	ближе к проводной оси	по проводной оси

Окситоциновый тест Смита

• регистрация сокращений матки при введении окситоцина в/в по 1 мл через 1 мин (0,01ЕД в 1мл изотонического раствора NaCl)
• тест (+) – при появлении сокращений в течение 3 мин

Оценка цитологического типа влагалищного мазка

• I цитотип – навикулярный тип мазка, КПИ 5% (поздний срок беременности)
• I I цитотип – увеличение числа промежуточных клеток, КПИ > 6% (за 4-8 дней до родов)
• I I I цитотип – появление поверхностных клеток, КПИ 15-20% (роды в ближайшие 1-5 дней)
• IV цитотип – преобладание поверхностных клеток, КПИ до 40% (срок родов)

Подготовительный (прелиминарный) период

• период за 10-12 дней до родов связан с формированием родовой доминанты
• физиологическое течение характеризуется наличием без- или малоболезненных схваток (подготовительные схватки) на фоне нормального тонуса матки
• суточный ритм сна и бодрствования не нарушен
• нерегулярные, различные по длительности и силе схватки, сопровождающиеся болью внизу живота, в области крестца продолжительностью более 6 часов
• часто повышен тонус матки
• нарушено психоэмоциональное состояние беременной
• расстроен суточный ритм сна и бодрствования
• может привести к развитию гипоксии плода
• при отсутствии адекватного лечения приводит в родах к аномалиям сократительной деятельности матки

Тактика при патологическом подготовительном периоде

• госпитализация беременной
• оценка функционального состояния плода (КТГ, допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод, амниоскопия)
• нормализация сократительной деятельности матки
• поддержание естественного суточного ритма сна и бодрствования, предоставление медикаментозного сна-отдыха
• подготовка мягких родовых путей к родам

Лечение патологического прелиминарного периода

с целью регуляции сократительной деятельности матки

• b – адреномиметики (бриканил, гинипрал, партусистен)
• антагонисты кальция (верапамил, кардизем)
• спазмолитики (но-шпа, ганглерон, папаверин)

с целью предоставления медикаментозного сна-отдыха

• антигистаминовые средства (пипольфен, диазепам)
• транквилизаторы (седуксен)
• наркотические анальгетики (промедол)

Методы подготовки к родам

• простагландины: Е2 (препидил-гель)
• антигестагены (мифепристон)
• спазмолитики
• b-адреномиметики
• антагонисты кальция
• ламинарии
• эстрогены

Аномалии родовой деятельности

• расстройства сократительной деятельности матки
• нарушение нормального темпа раскрытия маточного зева и/или продвижения плода по родовому каналу
• являются частым осложнением родов (10-20% родов сопровождаются аномалиями родовой деятельности)
• могут явиться причиной осложнений для матери и плода
• приводят к высокой частоте оперативного родоразрешения

Основные факторы, обуславливающие развитие аномалий родовой деятельности

Акушерские факторы

• преждевременное излитие околоплодных вод
• диспропорция между размерами головки плода и таза матери
• многоводие
• многоплодие
• крупный плод
• тазовое предлежание плода
• гестоз
• аномалии расположения плаценты
• переношенная беременность
• внутриутробные инфекции
• анэнцефалия и другие врождённые пороки развития плода
• плацентарная недостаточность
• гипотрофия плода

Патология репродуктивной системы

• аномалии развития половых органов
• возраст женщины до 18 и старше 30 лет
• нарушения менструального цикла, искусственные аборты, воспалительные заболевания женских половых органов в анамнезе
• миома матки
• рубец на матке (после кесарева сечения, реконструктивно-пластических операций)

Экстрагенитальная патология

• инфекции
• интоксикации
• заболевания ЦНС, сотрясения головного мозга в анамнезе
• ожирение
• анемия
• сердечно-сосудистые заболевания

Ятрогенные факторы

• родовозбуждение при недостаточной готовности к родам
• нерациональное применение родостимулирующих и обезболивающих средств
• несвоевременное вскрытие плодного пузыря

Патогенез аномалий родовой деятельности

• Изменение локализации «водителя» ритма
• Снижение синтеза и нарушение соотношения простагландинов E2 и F2α
• Изменение ритмического выброса окситоцина
• Изменение активности симпатико-адреналовой системы
• Уменьшение образования и низкая плотность α и β-адренорецепторов, определяющих синхронность сокращения и расслабления матки
• Биохимические изменения в миометрии: накопление недоокисленных продуктов

1. переход аэробного гликолиза в анаэробный
2. быстрое истощение запасов глюкозы и гликогена

Классификация аномалий сократительной деятельности матки

1. первичная слабость родовой деятельности
2. вторичная слабость родовой деятельности
3. чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов
4. дискоординированная родовая деятельность

• дискоординация
• гипертонус нижнего сегмента
• тетания матки (судорожные схватки)
• дистоция шейки матки

Классификация форм родовой деятельности по И.И. Яковлеву (1969 г.)

Первичная слабость родовой деятельности

Клиника

• редкие, слабые, короткие схватки с начала первого периода родов
• замедленный темп раскрытия маточного зева

Первичная слабость родовой деятельности может быть причиной:

• гипоксии плода
• инфекционных осложнений в родах и в послеродовом периоде
• кровотечений в родах и в послеродовом периоде

Диагностика

Оценка основных показателей сократительной деятельности матки Пальпаторно или с помощью аппаратных методов оцениваются

• тонус матки
• частота
• продолжительность
• длительность схваток

Определение темпа раскрытия маточного зева

• (с помощью наружных приёмов и/или внутреннего исследования)

Кардиотокограмма

Медикаментозный сон-отдых (назначение седативных средств)

• предоставляется в ночное время суток
• при утомлении роженицы

Родостимулирующая терапия

Окситоцин

• внутримышечное введение (схема Штейна-Курдиновского и её модификации)
• внутривенное введение (5 ЕД в 500 мл изотонического раствора NaCl c 6-8 кап/мин до 40 кап/мин)
• трансбукальное введение препаратов окситоцина (дезаминоокситоцин 25ЕД через 30 мин № 4) в сочетании с простагландинами

Простагландины

• Е₂ (динопростон, простенон, простин Е₂ )
• F_2a(динопрост, энзапрост, простин F_2a)

Родостимуляция окситоцином

• окситоцин повышает тонус матки, синхронизирует действие отдельных мышечных пучков
• действует на децидуальную ткань и миометрий, стимулируя выработку ПГF2а
• наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 5 см и более

Родостимуляция простагландинами Е₂ (ПГЕ₂)

1 мл 0,1% раствора простенона в 400 мл изотонического раствора NaCl

1. Вызывают синхронные, координированные сокращения матки с достаточно полной ее релаксацией
2. Стимулируют активность симпатико-адреналовой системы, подавляя гиперактивность холинергической нервной системы, не вызывают гипертонуса нижнего сегмента матки или дистоции её шейки
3. Взаимодействуют с гормонами коры надпочечников, стимулируя к моменту рождения сурфактантную систему легких плода
4. Эффективность не зависит от уровня эстрогенной насыщенности
5. Не оказывают гипертензивное и антидиуретическое действие, поэтому могут быть использованы у рожениц с поздним гестозом, артериальной гипертензией и заболеваниями почек

Родостимуляция простагландинами F_2α (ПГF_2α) – энзапрост

• самый сильный стимулятор сократительной активности матки
• воздействует на α-адренорецепторы гладких мышечных клеток, усиливает активность симпатико-адреналовой и холинергической вегетативной нервной системы
• проявляет свое действие независимо от эстрогенной насыщенности
• активно взаимодействуют с окситоцином и ПГЕ2
• применяется при слабости родовой деятельности при раскрытии маточного зева на 5 см и более, в потугах
• оказывает вазоконстрикторное действие, вызывает повышение артериального давления

При первичной слабости родовой деятельности применяются

• гормонально-глюкозо-витамино-кальциевый комплекс:

1. эстрогены для сенсибилизации миометрия
2. 40 мл 40% раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в/в
3. 10 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция в/в
4. 2 мл 6% раствора витамина В1 в/м
5. 200 мкг витамина В12 в/м )

• ранняя амниотомия
• спазмолитические средства
• средства для профилактики гипоксии плода
• средства для профилактики инфекционно-воспалительных процессов

Оперативное родоразрешение

• при отсутствии эффекта от лечения гипоксии плода
• при отсутствии эффекта от родостимулирующей терапии

Вторичная слабость родовой деятельности

Особенности клиники родов при вторичной слабости родовой деятельности

• ослабление родовой деятельности в конце первого или во втором периоде родов
• отсутствие продвижения предлежащей части плода

Вторичная слабость родовой деятельности может быть причиной:

• гипоксии плода
• кровотечений в родах и в послеродовом периоде
• образования свищей после родов

Особенности акушерской тактики при вторичной слабости родовой деятельности (определяется степенью раскрытия маточного зева, положением головки плода в малом тазу и его состоянием)

• медикаментозный сон отдых (длительность не более 2-3 часов)
• родостимулирующая терапия (чаще внутривенное введение простагландинов F2α, окситоцина или их сочетание)
• во втором периоде родов может быть выполнена перинеотомия
• вид оперативного родоразрешения определяется наличием условий для кесарева сечения или наложения акушерских щипцов

Чрезмерно сильная родовая деятельность

	быстрые роды	стремительные роды
первородящие	4-6 час	менее 4 час
повторнородящие	2-4 час	менее 2 час

Особенности клиники родов при чрезмерно сильной родовой деятельности

• частые, интенсивные, длительные схватки (5 и более схваток за 10 минут, амплитуда схваток 80 mmHg и более)
• быстрый темп раскрытия маточного зева
• стремительное продвижение предлежащей части плода по родовому каналу

Быстрые и стремительные роды могут быть причиной

• нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, гипоксии плода
• преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
• эмболии околоплодными водами
• травм плода (кровоизлияния в мозг, перелом ключицы и др.)
• травм мягких родовых путей
• кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде (гипотонических)

Акушерская тактика при чрезмерной родовой деятельности – подавить сократительную активность матки

• b – адреномиметики (бриканил, гинипрал, партусистен)
• антагонисты кальция (верапамил, кардизем)
• Сочетание b – адреномиметиков и антагонистов кальция
• ингаляционный фторотановый наркоз

Дискоординированная родовая деятельность

Акушерская тактика при дискоординированной родовой деятельности – нормализовать сократительную активность матки

Варианты токолитической терапии:

• b – адреномиметики (бриканил, гинипрал, партусистен)
• антагонисты кальция (верапамил, кардизем)
• спазмолитики, анальгетики (баралгин)
• наркотический анальгетик (промедол)
• длительная эпидуральная анальгезия
• ингаляционный фторотановый наркоз