Частота в родах 7-20%
– Патологический прелиминарный период 10-17 %
– Слабость родовой деятельности -10% (первичная 8-10%, вторичная 2,5%);
– Дискоординированная родовая деятельность 3 %
– Чрезмерно сильная родовая деятельность 0,8-1,5%
Частота кесарева сечения при аномалиях родовой деятельности – 30-35%
Нарушения родовой деятельности
(Международная классификация аномалий родовой деятельности)
Первичная слабость родовой деятельности:
– Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;
– Первичная гипотоническая дисфункция матки.
Вторичная слабость родовой деятельности:
– Прекращение схваток в активной фазе родов;
– Вторичная гипотоническая дисфункция матки;
Другие виды слабости родовой деятельности:
- Атония матки
- Беспорядочные схватки
- Гипотоническая дисфункция матки БДУ
- Нерегулярные схватки
- Слабость родовой деятельности БДУ
Стремительные роды.
Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки
– Контракционное кольцо, дистоция матки;
– Дискоординация родовой деятельности;
– Сокращение матки в виде песочных часов;
– Гипертоническая дисфункция матки;
– Некоординированная деятельность матки;
– Тетанические сокращения;
– Дистоция матки БДУ;
Другие нарушения родовой деятельности.
Нарушение родовой деятельности не уточненное.
Затяжные роды:
- Затянувшийся первый период родов;
- Затянувшийся второй период родов;
- Задержка рождения плода из двойни, тройни и т.д.
- Затяжные роды не уточненные.
-Патологический прелиминарный период;
-Первичная слабость родовой деятельности;
-Вторичная слабость родовой деятельности (слабость потуг как ее вариант);
-Чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов;
-Дискоординированная родовая деятельность.
ГРУППА РИСКА ПО АНОМАЛИЯМ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ:
– в 2 раза чаще у первородящих старшего возраста по сравнению с 20 – 25 летними;
– нейроэндокринные заболевания, ожирение, хронические инфекции;
– пороки развития матки, многократные роды и аборты, гипоплазия матки, поздний возраст при первых родах, бесплодие;
– многоводие, многоплодие, крупный плод;
– наследственная слабость родовой деятельности;
– аномалии расположения плаценты, ХФПН;
– опухоли органов малого таза, неправильное положение плода;
– необоснованное применение спазмолитических и анальгезирующих средств, токолитиков.
Предвестники родов
– Формирование нижнего маточного сегмента (опускание предлежащей части и дна матки), учащение мочеиспускания;
– Снижение массы тела на 400-1000 г.;
– Увеличение секреции из влагалища и появление слизистых выделений;
– Умеренная болезненность внизу живота, пояснице и крестцово-подвздошных сочленениях;
– Безболезненные, нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности сокращения матки типа Брекстона – Гикса, при первой беременности они безболезненны даже за 1 час до родов;
Прелиминарный период (физиологический)
– При физиологическом течении беременности прелиминарный период клинически не проявляется, сокращения матки не сопровождаются болевыми ощущениями и не вызывают предродового дискомфорта;
– Ритм сна и отдыха при этом не нарушается;
– Продолжительность около 6 часов, иногда прекращаются и возобновляются через сутки и более;
Шейка матки –зрелая.
Прелиминарный период патологический, «ложные роды» (ППП- 10-17%)
– Боли продолжаются более 6 часов, до 24-48 часов и более, схватки болезненные и не переходят в родовую деятельность;
– Нарушается суточный ритм сна и бодрствования, что вызывает утомление женщины;
– Тонус матки повышен, особенно в нижнем сегменте, предлежащая часть высоко;
– Шейка матки не «зрелая»;
– Структурных изменений в шейке матки не происходит, раскрытие не наступает;
– Схватки носят «дискоординированный» характер;
– 1-2 цитотип мазков (незадолго до родов, поздний срок родов);
– Нарушение психоэмоциального статуса беременной, утомление, раздражительность, плаксивость, неуверенность в благополучном исходе родов, нарушение сна, признаки внутриутробного страдания плода;
– ППП переходит либо в дискоординированую родовую деятельность, либо в первичную слабость схваток;
Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (E.H. Bishop, J.E. Burnet )
Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (E.H. Bishop, J.E. Burnet )
– Каждый признак оценивается от 0-2 баллов;
– 0-3 баллов «незрелая» шейка матки;
– 4-8 баллов «недостаточно зрелая» шейка матки;
– 9-10 баллов «зрелая» шейка матки;
ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕЛИМИНАРНОГО ПЕРИОДА «ложные роды»
Лечение: ускорить «созревание» шейки матки, снять некоординированные сокращения матки, добиться спонтанного развития родовой деятельности;
– Гинипрал (острый токолиз), однократно морфиноподобные опиаты, спазмолитики;
– Эндоцервикально «Простенон», Препидил – гель;
– При зрелой шейке – амниотомия, при незрелой противопоказана. Предварительное введение спазмолитиков;
– При предшествующем ППП роды вести на фоне эпидуральной анестезии;
– Лечение ППП не более 3 дней, при отсутствии эффекта от проводимой терапии (сохраняется структурная «незрелость» шейки матки), присоединяются признаки внутриутробного страдания плода – абдоминальное родоразрешение;
Дискоординация родовой деятельности (клиника)
– Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности;
– Отмечается резкая болезненность схватки (по типу спазма);
– Беспокойное поведение роженицы, боли в области крестца, пояснице;
– Между схватками матка в достаточной степени не раслабляется;
– Затрудненное мочеиспускание;
– Замедление процессов укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки;
– В место растяжения – размозжение, разрывы шейки матки;
– Нарушение синхронности продвижения головки, головка строго стоит в каждой плоскости;
– Нарушается биомеханизм родов;
– Раннее образование родовой опухоли;
– Дистоция шейки матки (плотные, толстые, ригидные края шейки матки);
– Симптом Шикеля ( в схватку плотность шейки возрастает);
– Плодные оболочки плотно предлежат к головке, ощущаются как плотные;
– Признаки дистресса плода;
– Сегментарные сокращения матки – вызывают внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга;
Дискоординация родовой деятельности (степени тяжести)
Клинико-гистерографическое исследование:
– ДРД 1 степени тяжести (нарушение координации сокращений по вертикали проявляется до 3-4 см);
– ДРД 2 степени тяжести (спастическая сегментарная дистоция матки);
– ДРД 3 степени тяжести (спастическая тотальная дистоция матки);
– Диагностика до родов – маточная реография.
Дискоординация родовой деятельности (лечение)
Лечение ДРД 1 степени:
– Спазмолитики (но-шпа, баралгин), анестетики (промедол), токолитики (гинипрал, алупент, бриканил);
– Перидуральная анестезия;
Лечение ДРД 2 степени:
– Перидуральная анестезия;
– Седуксен;
– Однократное применение наркотических аналгетиков промедол 2%);
– Профилактика кровотечения;
Лечение ДРД 3 степени:
– Оперативное родоразрешение;
Неблагоприятные факторы для естественного ведения родов при дискоординации родовой деятельности
-Поздний и юный возраст роженицы;
– Бесплодие, индуцированная беременность;
– Наличие экстрагенитальной патологии;
– Гестоз, узкий таз, переношенная беременность;
– Образование родовой опухоли при высоком стоянии головки и открытии маточного зева на 4-5 см;
– Хроническая гипоксия плода;
– Крупный плод;
– Нарушение нормального биомеханизма родов;
– При наличии неблагоприятных факторов – кесарево сечение.
Осложнения ДРД
– Затяжное течение родов 80-82%;
– Несвоевременное излитие околоплодных вод 72,2%;
– Осложнения послеродового периода (травмы шейки, влагалища, кровотечения, эндометрит) – 92%;
– Внутриутробная гипоксия плода 55,4%;
– Кесарево сечение в 33-35% случаев.
Слабость родовой деятельности (основные причины)
– Чрезмерное нервно-психическое напряжение роженицы;
– Эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;
– Патологические изменения миометрия (эндометриты, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки;
– Перерастяжения матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
– Генетическая патология миоцитов, при которой отсутствуют или резко снижена возбудимость клеток миометрия;
– Возраст первородящих 30 лет и старше, или юный возраст (до 18 лет);
– Механические препятствия при раскрытии шейки матки и продвижении плода;
– Ятрогенные факторы (необоснованное или недозированное применение родостимулирующих токолитических и анальгезирующих средств;
Слабость родовой деятельности (диагностика)
– Возбудимость и тонус матки снижены;
– Схватки 1-2 за 10 минут, длительность 15-20-25 секунд;
– Схватки малоболезненные;
– Предлежащая часть плода остается прижатой ко входу в малый таз;
– Плодный пузырь вялый, во время схватки наливается слабо;
– При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева легко растягиваются пальцами, но не силой схватки;
Показатели нормального родового акта
– Длительность латентной фазы, первород. – 6,4 часа; повторнор. – 4,8 часа (хорошо поддается токолизу);
Скорость раскрытия шейки матки:
– до 3-х см (латентная фаза) – 0,35 см/час
– с 4 до 8 см (активная фаза) – 1,5 – 2 см/час
– с 8 до 10 см. (фаза замедления) – 1-1,5 см/час;
Скорость опускания головки, при раскрытии шейки на 8-9 см. у первородящих – 1 см/час, повторнородящих – 2 см/час;
Нижняя граница нормы раскрытия маточного зева у первородящих – 1,2 см/час, повторнородящих – 1,5 см/час;
Если за 5-6 часов регулярных схваток не происходит переход латентной фазы в активную фазу родов, а в активной фазе родов замедлена скорость раскрытия маточного зева, следует поставить диагноз аномальной родовой деятельности.
Слабость родовой деятельности (лечение)
Успех лечения зависит от своевременной постановки диагноза.
Главное исключить: узкий таз, несостоятельность стенки матки, дистресс плода (противопоказания);
– Амниотомия с последующим наблюдением в течение 2 часов;
– Если пациентка утомлена, не спала ночь – предоставление медикаментозного сна-отдыха в течение 2 часов;
– Стимуляция родовой деятельности путем внутривенного введения раствора окситоцина;
– Адекватными схватками считать 4-5 маточных сокращений за 10 минут, при длительности сокращений в 45-60 секунд
– Если в течении 2-4 часов родоусиление не эффективно, дальнейшая инфузия не целесообразна.
Слабость потуг
– Слабость мышц брюшного пресса или утомление ;
– Стимуляция родовой деятельности окситоцином;
– При удовлетворительном состоянии женщины, отсутствии признаков дистресса плода, положительной динамики от лечения – легкое питание, питье, можно использовать внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, аскорбиновой кислоты;
– При отсутствии эффекта в течение 1 часа родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации: кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода;
– Во втором периоде родов – непрерывный КТГ контроль.
Стремительные роды (1%)
Стремительны роды у первородящих продолжаются менее 4 часов, а у повторнородящих – 2 часа;
– Внезапное, бурное начало родовой деятельности;
– Сильные схватки с короткими паузами;
Осложнения: ПОНРП, атония матки, эмболия околоплодными водами, травматизм плода, внутричерепные кровоизлияния;
– Токолитическая терапия до нормализации родовой деятельности;
– Положение на боку, противоположному позиции плода, прием родов на боку.
