Асфиксия новорожденных. Родовая травма.

Каждый год во всем мире умирает около 5 миллионов новорожденных детей, каждый пятый из которых погибает от перинатальной асфиксии.
Около 10% новорожденных при рождении нуждаются в незначительной дыхательной поддержке и только около 1% – в более широком объеме реанимационных мероприятий. 90% новорожденных не нуждаются ни в каких вмешательствах.

Таким образом , для восстановления эффективного самостоятельного дыхания большинство новорожденных детей нуждаются только в самых простых мероприятиях – обеспечения тепла , укладывания в правильное положение , отсасывания слизи и околоплодных вод из верхних дыхательных путей, осторожной тактильной стимуляции и при необходимости подачи кислорода : гораздо меньшей части потребуется вспомогательная вентиляция через маску и только совсем немногих детей придется интубировать, проводить им наружный массаж сердца или вводить медикаменты.

Перинатальная асфиксия- асфиксия новорожденных

Асфиксия новорожденных – заболевание, которое возникает вследствие гипоксии, гиперкапнии плода в анте-интранатальном периоде и характеризуется нарушением функции жизненно важных органов и систем у ребенка.

Это состояние отражающее нарушенный газообмен организма, сопровождаемый ацидозом , вследствие недостатка кислорода (гипоксия) и накопления углекислоты (гиперкапния). Самым простым образом асфиксия новорожденных определяется как неспособность новорожденного ребенка начать самостоятельное дыхание после рождения.

Гипоксия – патологический симптомокомплекс, который обусловлен кислородной недостаточностью плода и новорожденного

• первичная (внутриутробная – обусловленная патологией матери)
• вторичная ( постнатальная – результат патологии ребенка ) 

Гипоксия , которая может возникнуть еще внутриутробно , во время родов или сразу после рождения , если ее не устранить, приводит к серьезным проблемам переходного периода и неврологическим расстройствам новорожденного ребенка.

Наиболее частые причины:

• В результате сдавления пуповиной
• Тугого обвития ею шеи ребенка
• Аспирация околоплодных вод, мекония, крови
• Фармакологические препараты вводимые матери( гексенал, тиопентал натрия, барбитураты и окситоцин в больших дозах, анестетики
• Преждевременная отслойка плаценты
• Разрыв матки
• Острая гипоксия матери
• Патологические роды
• Преждевременно отошедшие воды
• Сужение выхода таза
• Родовая травма

Независимо от причины возникновения асфиксии общими патогенетическими механизмами при этом являются:

– Нерасправивишееся легкое
– Некомпресированный метаболический и дыхательный ацидоз
– Угнетение дыхательного центра и невосприимчивость его к высокому уровню Рсо2

Антенатальные этиологические факторы:

• Сахарный диабет у матери;
• Артериальная гипертензия;
• Анемия, изосенсибилизация;
• Кровотечения ІІ-ІІІ триместров;
• Инфекция матери;
• Многоводие, маловодие;
• Лекарства, наркотики, алкоголь, никотин;
• Переношенность;
• Многоплодная беременность

Нарушение фето-плацентарного кровообращения:

1. истинные узлы пуповины;
2. тугое обвитие пуповиной вокруг шеи;
3. випадение петель пуповины;
4. Преждевременная отслойка плаценты;
5. предлежание плаценты;
6. аномалии родовой деятельности.

Интранатальные этиологические факторы:

• Кесарево сечение;
• Накладывание щипцов;
• Аномальне предлежания плода;
• Индуцированные/стремительные роды;
• Затяжные роды (> 24 час , >2 час);
• Длительный безводный период;
• Мекониальное загрязнение вод; 

Органы-мишени при асфиксии:

• ЦНС (гипоксическое поражение ЦНС)
• Сердечно-сосудистая система
• (ишемия миокарда,серд.недост-ность)
• Легкие ( СДР, легочное кровотечение)
• Почки
• Пищеварительный тракт (ЯНЭК)
• Печень
• Система гемостаза

Асфиксия новорожденного
І. По времени развития:
– Антенатальная
– Интранатальная
– Сочетанная
ІІ. По тяжести:
– Умеренная
– Тяжелая

Критерии диагноза асфиксия новорожденного:

• низкая оценка по шкале Аппгар на 1 и 5 мин. (меньше 7 баллов);
• нарушение функции жизненно важных органов – ЦНС, дыхания, сердечно-сосудистой, мочевыделитльной, желудочно-кишечного тракта;
• ацидоз в пуповинной крови (рН < 7,2)
• Тромбоцитопения – (170 тыс. и меньше);
• Нарушение свертывания крови (начало на 4-5 мин.);
• Гипопротеинемия (меньше 50 г/л,47г/л);
• Гипонатриемия (меньше 130 ммоль/л);
• Гиперкалиемия (больше 6 ммоль/л);
• Гипокальциемия (меньше 0,8 ммоль/л);
• Азотемия (мочевина больше 10 ммоль/л, креатинин больше 0,17 ммоль/л);

Основные синдромы поражения ЦНС

• Повышенной возбудимости
• Угнетения
• Судорожный
• Гипертензивно – гидроцефальный двигательных расстройств вегето-висцеральных нарушений

Периоды постгипоксического поражения ЦНС

• острый – 7-10 дней – до 1 мес.
• ранний восстановительный – с 1 месяца до 3 мес.
• поздний восстановительный – после 3 мес. до года

---

Клиника

Сразу же после перенесенной асфиксии (гипоксии), на короткое время учащается сердцебиение ребенка, повышается системное кровяное давление, но тахикардия очень быстро сменяется брадикардией и происходит остановка дыхания (первичное апноэ). Если существующая гипоксия не устраняется, брадикардия прогрессирует, снижается системное кровяное давление, появляется нерегулярное, прерывистое дыхание (ГАСПИНГ), которое заканчивается остановкой дыхания (вторичное апноэ).

Лечение

Объем реанимационной помощи и длительность интенсивной терапии у доношенных новорожденных зависят от тяжести асфиксии и оцениваются в баллах к концу 1и 5 минут по общепринятой шкале Апгар :
6-5 баллов = легкая асфиксия
4-3 балла = асфиксия средней тяжести
2 балла и менее = тяжелой

Легкая степень

1. Ребенка укладывают на стол с несколько запрокинутой головой
2. Производят аспирацию слизи, жидкости, крови ,т.е.восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей. Аспирация производится электроотсосом или специальной грушей.
3. Ингаляция кислорода маской или ИВЛ
4. в/в 4% р-р гидрокарбоната натрия (4-8мл на массу тела ребенка)
5. в/в 3мл 10% р-ра глюконата кальция с 10мл 20 % р-ра глюкозы, 1мл 0,3% р-ра этимизола
6. в/в 50 мг кокарбоксилазы в 10мл гемодеза и 2-3 мл 2,4% р-ра эуфилина.
7. Санация верхних дыхательных путей
8. Опеределение КОС, коррекция выявленных нарушений
9. В случае угнетения дыхательного центра наркотическими веществами применяют аналептики (кордиамин, налорфин, коразол, бемегрид и др.)

Средней тяжести

Проводится весь комплекс лечебных мероприятий как и при асфиксии легкой степени.

Тяжелая асфиксия

1. Ребенка укладывают на стол с несколько запрокинутой головой
2. Аспирируют слизь, кровь, жидкость из ротоглотки.
3. Проводят ИВЛ ручным или аппаратным способом чистым кислородом через воздуховод. Если в теч.1мин самостоятельное дыхание не восстанавливается необходимы интубация трахеи, повторная аспирация из интубационной трубки, ИВЛ через интубационную трубку.
4. Одновременно проводят массаж сердца непрямой при выраженной брадикардии или отсутствии сердечной деятельности. Если в теч.1мин сердечная деятельность не восстанавливается ,внутрисердечно необходимо вести 0,2 мл адреналина с 1-2 мл хлорида кальция.
5. В эту же иглу другим шприцем вводят 8-10 мл 40% р-ра гидрокарбоната натрия. Иглу удаляют и продолжают непрямой массаж сердца.
6. Голову ребенка обкладывают пакетами со льдом.
7. С целью защиты мозга от гипоксии в/в медленно вводят оксибутират натрия (ГОМК).
8. в/в водят 1 мл лазикса
9. После успешной реанимации производят повторную санацию трахеобронхиального дерева, определение КОС, содержание калия и натрия в плазме и эритроцитах.
10. Для профилактики постгипоксического отека мозга и лечения постгипоксических повреждений ЦНС показаны краниоцеребральная гипотермия, ГБО.

Успешное восстановление дыхания и сердечной деятельности возможно в большинстве случаев!

Родовая травма

Родовая травма – это нарушение целостности и расстройство функции тканей и органов новорожденного, которые возникают во время родов.

Этиология:

• Ягодичное и другие аномальные положения плода
• Макросомия (крупный плод), переношенность.
• Затяжные или стремительные роды
• Большие размеры головки плода
• Недоношенность, инфантилизм плода
• Олигогидроамнион (маловодие)
• Аномалии развития плода
• Увеличение ригидности родовых путей (немолодые первородящие, избыток витамина D во время беременности)
• Акушерская помощь

Классификация:

Родовые травмы могут быть разными, как по тяжести, так и по месту повреждения. Условно их разделяют по локализации:

1. Родовые травмы кожи, мягких тканей.

2. Родовые травмы мышц.

3. Родовые травмы костей.

 4. Родовые травмы периферической нервной системы.

 5. Родовые травмы головного и спинного мозга.

Травмы кожи и мягких тканей:

• Петехии, экхимозы, ссадины
• Родовая опухоль
• Кровоизлияние под апоневроз
• Кефалогематома