Данный метод позволяет получать важную диагностическую информацию при осложненном течении беременности, быстро и неинвазивно оценить степень тяжести нарушения функционального состояния плода, позволяет разработать рациональную тактику ведения пациентов и решить вопрос об оптимальных сроках и методах родоразрешения.
Показания:
- Со стороны матери:
- Гипертоническая болезнь,
- Ожирение,
- Длительно текущая угроза выкидыша, преждевременных
родов, - Анемия средней и тяжелой степени,
- Миома матки (больших размеров, ретроплацентарной
локализации), - Наличие урогенитальной инфекции,
- Заболевания органов дыхания вызывающих дыхательную
недостаточность, - Заболевания сердца, приводящие к сердечной
недостаточности.
2. Со стороны плаценты:
- Эхографические изменения паренхимы плаценты,
- Несоответствие толщины, площади плаценты сроку беременности,
- Несоответствие степени зрелости сроку беременности,
- Предлежание плаценты.
3. Со стороны плода:
- Задержка развития плода,
- Крупный плод,
- Диабетическая фетопатия,
- Гемолитическая болезнь плода,
- Эхографические признаки внутриутробного инфицирования плода,
- Эхографические признаки внутриутробной гипоксии плода,
- Эхографические признаки сердечной недостаточности.
Противопоказания:
Противопоказаний для проведения допплерографических исследований у беременных нет.
Учитывая особенности эмбрионального и раннего плодового периода развития, при использовании метода, для того чтобы свести к минимуму ультразвуковое облучение необходимо следовать следующим правилам:
- Проводить исследование только по показаниям.
- До начала работы выбрать программу акушерства.
- Начинать исследование в В-режиме, использовать
- режимы цветового доплеровского картирования и
- импульсноволнового допплера только в случаях, когда
- они необходимы.
- Выполнять исследование настолько быстро, насколько
- это возможно без ущерба для качества обследования.
Методика проведения допплерографических исследований периферических артериальных сосудов матери плода
ЦДК основано на эффекте Доплера и позволяет визуализировать движущийся объект исследования (ток крови в сосудах) с помощью цветовой палитры. Картина цветового изображения зависит от направления движения крови по отношению к датчику, угла инсонации, скорости движения и характера потока.
При направлении движения крови к датчику поток окрашивается в красные тона, от датчика – в синие. Влияние угла инсонации отражается на качестве цветового картирования потока: чем меньше угол инсонации, тем ярче цветовая карта потока. При приближении угла инсонации к 90º цветовое изображение пропадает.
Величина скорости кровотока кодируется различными оттенками цвета. При движении крови к датчику низкоскоростные потоки окрашиваются в темно-красные тона, высокоскоростные – в желтые тона. При движении от датчика низкоскоростные потоки окрашиваются в темно-синие тона, высокоскоростные – в голубые тона.
Исследование кровотока в маточных артериях
Учитывая, что маточная артерия является небольшим сосудом по диаметру, визуализация которого в В-режиме не представляется возможной, необходимо при исследовании использовать ЦДК.
Маточная артерия берет начало от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, которая проходит в основании широкой связки матки на уровне шейки, делится на 2 ветви: нисходящую (влагалищную) и восходящую (маточную) артерии. Маточная артерия поднимается по стенке матки к ее углу, где она анастомозирует с яичниковой, по пути давая ветви к маточной трубе и яичнику.
При проведении исследования в маточной артерии датчик устанавливают в паховой области поперечно к боковой стенке матки.
На экране получают цветовое изображение сосудов. Для правильной идентификации кровотока в маточной артерии необходимо знать спектрограммы внутренней подвздошной артерии и маточной артерии.
Допплерометрическое исследование в артерии пуповины
Проводят в средней ее части на достаточном удалении от мест вхождения в плаценту и выхода из брюшной полости плода. При хорошей визуализации пуповины и достаточном количестве околоплодных вод цветовым картированием можно не пользоваться.
Спектр кровотока в пуповине
Допплерометрическое исследование кровотока в среднемозговой артерии
Для идентификации средней мозговой артерии необходимо использовать режим ЦДК. При сканировании получить среднее аксиальное сечение головки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границы передней и средней черепных ямок, являющихся анатомической проекцией расположения средней мозговой артерии в области сильвиевой борозды. Контрольный объем устанавливают на среднюю мозговую артерию и регистрируют спектр кровотока.
Исследование кровотока в аорте плода
Проводится на протяжении грудной аорты. При хорошей визуализации ЦДК можно не пользоваться. Спектр кровотока в аорте плода:
Анализ кривых скоростей артериального периферического кровотока
Кривые скоростей кровотока могут быть охарактеризованы абсолютными и относительными показателями. Количественная оценка абсолютных показателей включает в себя расчет линейной и объемной скоростей кровотока. Кроме того, для определения объемной скорости необходимо измерить диаметр исследуемого сосуда. Учитывая особенность проведения допплерометрических исследований в акушерстве (маленький диаметр сосудов, подвижность, невозможность выбрать протяженные участки при выполнении количественных рассветов) возникают технические сложности, приводящие к большим погрешностям в измерении, поэтому для оценки состояния кровообращения допплером широкое распространение получил так называемый качественный анализ кривых скоростей кровотока, показатели которого не зависят как от диаметра исследуемого сосуда, так и от величины угла инсонации.
При качественном исследовании кровотока основное значение имеет соотношение между скоростями в разные фазы сердечного цикла.
В акушерской практике при качественном анализе кривых скоростей кровотока основное внимание обращается на следующие параметры:
- максимальную систолическую скорость кровотока, отражающую в первую очередь сократительную функцию сердца и эластичность стенок исследуемого сосуда;
- и конечную диагностическую скорость, которая определяется сопротивлением периферического сосудистого русла;
Для оценки состояния кровообращения используют отношение скоростей кровотока в систолу и диастолу (индексы), которые являются уголнезависимыми. Под кривыми скоростей кровотока подразумевается изменение максимальной скорости тока в течение сердечного цикла, что графически отражается линией, ограничивающей верхний контур спектрограммы кровотока.
На спектре кривых скоростей кровотока артериальных сосудов определяют:
- максимальную систолическую скорость (S) – высшую точку спектра,
- конечную диагностическую скорость (D) – низшую точку спектра
- среднюю скорость в течении сердечного цикла (М).
Схема спектра кровотока артериального периферического сосуда:
- S – Максимальная систолическая скорость,
- D – Конечная диастолическая скорость,
- М – Средняя скорость сердечного цикла.
Предложено несколько индексов, по которым оценивается спектр кровотока:
- Индекс резистентности (ИР) = IS-D/S
- Пульсационный индекс (ПИ) = (S-D)/v
- Систолодиастолическое отношение CDO=S/D.
Диагностическое значение всех индексов, характеризующих состояние периферического сосудистого сопротивления одинаково, в клинической практике используют ИР и СДО.
На основании данных, полученных при обследовании беременных, была разработана классификация, характеризующая степень нарушения плацентарного кровотока.
Классификация нарушений плацентарного кровообращения с учетом выбора акушерской тактики ведения беременности последующего перинатального прогноза для плода и новорожденного
Классификация этих нарушений дает возможность диагностировать вид развития плацентарной недостаточности, объективно оценить функциональное состояние плода, патогенетически обосновать лечение и прогнозировать исход беременности и родов.
В основу классификации положены критерии нарушения плацентарного кровообращения, полученные при допплерометрических исследованиях:
- I степень – изолированное нарушение кровообращения в маточно-плацентарном или плодово-плацентарных звеньях.
- I а степень – нарушение маточно-плацентарного кровотока при нормальном плодово-плацентарном.
- I в степень – нарушение плодово-плацентарного кровотока при нормальном маточно-плацентарном.
- II степень – сочетанное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.
- III степень – критическое нарушение плацентарного кровообращения. (нулевой или отрицательный диастолический кровоток в артерии пуповины).
Допплерография маточно-плацентарного кровотока
В 12 недель беременности маточный кровоток характеризуется высоким систолическим компонентом, низким конечным диастолическим.
в – 28 нед; г – 36 нед;
В сроки 14-20 недель беременности отмечается значительное увеличение диастолической скорости. Это обусловлено изменениями в спиральных артериях: они теряют мышечный и эластический слои, просвет их становится широким.
После 23 недель спектр кровотока в маточных артериях приобретает типичный вид: отсутствие ранней диастолической выемки и высокий диастолический компонент.
После 24 недель продолжается медленное увеличение конечной диастолической скорости кровотока маточных артерий.
Нарушение маточно-плацентарного кровотока
При формировании маточно-плацентарной недостаточности происходят патологические изменения спиральных артерий, сопровождающиеся сужением их просвета. В результате нарушается приток крови в межворсинчатое пространство и ток крови черезнего, что приводит к ишемии плаценты, возникновению зон инфарктов и ретроплацентарных гематом.
Характерными допплеромерическими признаками нарушения маточно-плацентарного кровотока являются:
- снижение диастолического компонента ниже нормативных значений
- появление ранней диастолической выемки
- повышение численных значений индексов периферического сопротивления (ИР)
маточно-плацентарного кровотока
(беременность 38 недель)
(беременность 38 недель)
Наибольшее значение среди причин развития плацентарной недостаточности имеют : гестозы и артериальная гипертензия беременных.
Патологический кровоток в маточных артериях, диагностируемый с помощью допплерографии, предшествует развернутой клинической картине гестозов.
Учитывая эту особенность, первое допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока у беременных группы высокого риска необходимо проводить в сроки 20-24 недели, а при регистрации ранней диастолической выемки повторить исследование через 4 недели.
Акушерская тактика и перинатальный прогноз
Результаты допплерографии плацентарного кровообращения в сочетании с УЗ-фетометрией, позволяют выработать для клинициста тактику ведения пациентки, которая в свою очередь будет зависеть от срока беременности, состояния плода и возможностей перинатальной службы.
I А степень – изолированное нарушение маточно-плацентарного кровотока
Причины: гестозы, артериальная гипертензия беременных.
Тактика: патогенетическая терапия (возможно амбулаторно), динамическое наблюдение, УЗ-контроль через 3-4 недели.
Прогноз: благоприятный, родоразрешение в плановом порядке,
не рекомендуется родовозбуждение и родостимуляция.
II степень – сочетанное нарушение кровообращения в маточных артериях и артериях пуповины
Указывает на прогрессирование плацентарной недостаточности.
Тактика: госпитализация, комплексное стационарное лечение, еженедельный УЗ-контроль.
Прогноз: удовлетворительный, родоразрешение возможно путем кесарева сечения.
III степень – критическое нарушение плацентарного кровообращения.
Декомпенсированное состояние, в большинстве случаев сочетается с задержкой развития плода.
Доплерографические характеристики нарушения плодово-плацентарного кровотока
Патологические кривые скоростей кровотока в артерии пуповины характеризуются снижением конечной диастолической скорости кровотока, что свидетельствует о значительном повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты и выражается в увеличении индексов сосудистой резистентности выше нормативных значений.
Критическое состояние плодово-плацентарного кровотока
- 1 степень – снижение диастолической скорости кровотока при сохранении направления движения крови в фазу диастолы в сторону плаценты
- 11 степень – отсутствие конечной диастолической скорости кровотока
- 111 степень – отсутствие всей фазы диастолического кровотока или реверсный диастолический кровоток.
