Лечение атопического дерматита

Распространенность заболевания среди детей младше 5 лет составляет от 15% (Европа США) до 25% (Япония).

За 30 лет заболеваемость в мире увеличилась в 3-5 раз.

Атопический дерматит (АД) – хроническое аллергическое лихенифицирующее воспаление кожи. Оно характеризуется зудом, сухостью кожи, рецидивирующим течением и частым инфицированием.

Диагноз АД объединяет:

• Нейродермит
• Детская экзема
• Пруригоэкзема
• Почесуха Бенье

При постановке диагноза следует руководствоваться МКБ-10

Диагностические критерии атопического дерматита

Обязательный признак – наличие зуда

Три признака из следующих четырех:

• наличие дерматита в области сгибательной поверхности конечностей,
• наличие у ближайших родственников атопического дерматита, бронхиальной астмы или аллергического ринита,
• распространенная сухость кожи,
• начало дерматита до двухлетнего возраста (чувствительность – 85%, специфичность – 96%).

60% детей заболевают в грудном возрасте,
80% — возрасте до 2 лет,
90% — в течение первых 5 лет.

Примерно у 40-60% детей проявления АД разрешаются к пубертатному периоду.

Клиника у детей в возрасте менее 2 лет

Дифференциальный диагноз

Клиника у детей в возрасте от 2 до 12 лет

Клиника атопичекого дерматита

Также при АД характерны

• Повышенная сухость кожи
• Линии Денни — складки под нижними веками.
• Темные круги под глазами.
• Глубокие складки на ладонях и подошвах.
• Гипопигментированные, шелушащиеся бляшки на коже.
• Фолликулярный кератоз

При АД не характерны

• Появление в возрасте менее 6 недель или старше 5 лет.
• Поражение кожи исключительно в области промежности

Формы атопического дерматита

1. Экзогенный АД (70-80% случаев). Выявлен причинно значимый фактор (с помощью аллергических проб, элиминационных тестов и т.д.) и определяется повышенный уровень IgE в сыворотке крови.
2. Эндогенный АД – если такой фактор не найден и IgE в пределах нормы.

Факторы, повышающие риск развития АД

• Курение матери.
• Низкий вес при рождении.
• Кишечный дисбактериоз у младенцев.
• Раннее инфицирование респираторно-синцитиальным вирусом.
• Вакцинация против коклюша.
• Прием аллергенов во время беременности только ускоряет проявления АД, но не влияет на частоту.

Пищевые аллергены на 1-3 году жизни

Первое место: белки куриного яйца, молока и рыбы
На втором месте: пшеница, кукуруза, ячмень, рожь, рис и греча, а также соя и арахис
На третьем: антигены свинины и говядины

Особенности пищевой аллергии

• У 25% детей пищевая аллергия исчезает в течение первого года после исключения аллергенов из питания, еще у 10% – в течение второго года жизни.
• В большинстве случаев дети «перерастают» аллергию на белки куриного яйца, молока, злаки и сою
• Около 90% всех больных реагируют только на один или два пищевых аллергена.

Ингаляционные аллергены

• Наибольшее значение имеют пыльцевые аллергены, плесневые грибы, клещи домашней пыли, аллергены тараканов и, вероятно, перхоть животных
• В возникновении и развитии АД ингаляционные аллергенны приобретают основное значение у детей в возрасте от 3 лет и старше.
• До 2 лет дети часто при тестах дают ложноположительные результаты

Роль инфекции

• Колонии Staphylococcus aureus выявляются на коже у 90% больных с АД (у 5% здоровых),
• IgE антитела к Pityrosporum ovale определяются более чем у 60% пациентов.

Основные неаллергенные триггеры атопического дерматита

• Климат
• Высокая температура и влажность
• Химические раздражающие вещества:
• Физические раздражающие факторы:
• Пища, оказывающая раздражающий эффект
• Инфекция
• Психосоциальные стрессоры
• Хронические заболевания
• Эмоциональный стресс
• Нарушение сна

Патогенез атопического дерматита

• Клетки Лангерганса презентируют антиген в регионарных лимфатических узлах.
• Th2 синтезируют ИЛ-4, 5 и 13 и активируют В-лимфоциты и способствуют продукции антител класса IgE.
• Первые 24 часов в очаге поражения превалируют Th2-лимфоциты и их цитокины ИЛ-4, ИЛ-5.
• На второй день – эозинофилы. ИЛ-12, продуцируемый ими, активирует Th1.
• Через 2 дня доминируют Th1-лимфоциты, результатом чего является миграция в ткань макрофагов и нейтрофилов и развитие инфильтрата.
• Th1 поддерживают хроническое воспаление в коже, вырабатывая в ответ на скарификацию и инфекцию цитокины и хемокины.

Эффект гиперреактивности

• Повышенное содержание в коже ИЛ-4 угнетает Th1, в результате нарушается местная защита против бактериальных антигенов, вирусов, грибов и т.д.
• Суперантигены стафилококка вызывают поликлональную активацию В-лимфоцитов.
• Токсины стафилококка подавляют рецепцию глюкокортикоидов.
• Суперантигены усиливают атопию

Результаты

• Характерно разрастание нервных окончаний (активированные кератиноциты выделяют фактор роста нервов).
• Нарушается регуляция тонуса сосудов кожи – проявляется стойким белым дермографизмом (покраснение через 15-30 с сменяется бледностью, которая сохраняется в течение 1-3 мин).
• Отмечается нарушение структуры коллагеновых волокон в поверхностных слоях дермы.
• В связи с недостатком энзима дельта-6-десатуразы снижается уровень церамидов – производных линолиевой кислоты, что приводит к недостатку нейтрального увлажняющего фактора – NMF (neutral moisturizing factor).

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови.
• Уровень IgE в сыворотке (повышен у 80% больных АД).
• Кожные пробы (положительны у большинства больных АД).
• Целесообразно проводить элиминационные и провокационные пищевые пробы.
• Определение специфических IgE (когда невозможно провести кожные пробы)
• Определение микрофлоры.

Лечение атопического дерматита

1. Устранение причинных факторов, вызывающих обострение
2. Лечебно-косметический уход за кожей
3. Наружная противовоспалительная терапия

1. Устранение причинных факторов

Общая рекомендация – не запрещать ничего без убедительного обоснования !
В возрасте старше 5 лет диета эффективна менее чем у 20% больных.
 
Наиболее актуальна она у детей раннего возраста. Принципы:

1. Исключать аллерген полностью.
2. Длительность диеты не менее года.
3. Через год проводить провокационную пробу.

В грудном возрасте

• Естественное вскармливание не менее 6 месяцев.
• Не вводить прикормы раньше 6 месяцев
• Не вводить коровье молоко до 1 года, яйца и рыбу до 1,5 лет, орехи до 3 лет.
• При недостатке грудного молока необходимо использовать адаптированные смеси.

Смеси – заменители грудного молока

2. Уход за кожей при при атопическом дерматите

Средства для ухода за сухой кожей

Заживляющие, улучшающие трофику и регенерацию тканей средства, используемые для наружной терапии АД

3. Наружная противовоспалительная терапия

• Традиционные противовоспалительные и противозудные средства наружной терапии
• Препараты, содержащие активированный цинк
• Ингибитор кальциневрина
• Топические кортикостероиды
• Противомикробные и антисептические средства

Традиционные противовоспалительные и противозудные средства наружной терапии АД

Препарат, содержащий активированный цинк

Скин-Кап (аэрозоль, крем). Препарат на основе активированного цинк-пиритиона

• Имеет противовоспалительную активность.
• Подавляет пролиферацию эпителиальных клеток
• Обладает противомикробной и противогрибковой активностью
• Дается детям с возраста 1 год
• Применяется 2 раза в сутки. Курс до 1 месяца.

Ингибитор кальциневрина Пимекролимус (Элидел)

• Показан при легкой и средней степени тяжести АД.
• Не применяется при тяжелых формах
• Разрешен к применению у детей с 3-месячного возраста.
• Наносится па пораженную кожу 2 раза в день (не существует ограничений по площади его нанесения).
• Можно применять длительно до полной ликвидации обострения и закрепления эффекта (до 12 месяцев)

Топические глюкокортикоиды, рекомендованные АДАИР

Практические советы по применению топических ГК

• Наиболее эффективные препараты
• Можно наносить на любые участки тела
• Курс может продолжаться до 1 месяца
• Можно использовать на любой стадии заболевания
• В возрасте до 6 месяцев можно применять 1% мазь гидрокортизона ацетата

Противомикробные и антисептические средства, используемые для наружной терапии в острый период (1-2 дня)

Противомикробные и антисептические средства, используемые для наружной терапии

Лечение атопического дерматита, осложненного инфицированием

Показаны при лечении тяжелой и среднетяжелой форм АД в любой период

• Дермозолон (бетаметазон+клиохинол)
• Целестодерм-В (бетаметазон+гарамицин)
• Пимафукорт (гидрокортизон + неомицин + натамицин) применяется с 12 месяцев.
• Акридерм (тридерм) (бетаметазон+гентамицин+клотримазол)
• Назначают 2 раза в день, средний курс 7-14 дн.

Системное назначение препаратов

При наличии выраженных признаков инфекции применяются системные препараты. Используют:

• Диклоксациллин, клоксациллин, амоксициллин/клавуланат,
• Цефазолин, цефаклор, кетоцеф, клафоран,
• Эритромицин, кларитромицин, рулид, ровамицин
• Гентамицин, гарамицин
• Интраконазол, флуконазол
• Ацикловир

Прочие направления терапии

• Борьба с зудом
• Психотерапия
• Использование кишечной флоры
• Кромоглициевая кислота
• Иммуномодуляторы (полиоксидоний, ликопид, иммунал, диуцифон, цинктерал)
• Иммуноглобулины (сандоглобулин, пентаглобин, антистафилококковый иммуноглобулин – курс 3-5 иньекций)
• Специфическая иммунотерапия
• Светолечение

Атопический марш

Факторы, повышающие риск развития респираторных аллергозов у больных с АД

• Высокая степень тяжести АД,
• Ранняя пищевая сенсибилизация
• Сенсибиллизация аэроаллергенами в возрасте до 2х лет
• Профилактика
• Кетотифен (12 месяцев)
• Зиртек (18 месяцев)