Лучевая диагностика воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата

Остеомиелит

Остеомиелит – гнойно-воспалительное заболевание возникающее в костном
мозге с распространением на все слои кости.

Классификация:

• Гематогенный
• Контактный (посттравматический, постоперационный, раневой)
• Острый (дни)
• Подострый (недели/месяцы)
• Хронический (месяцы/годы)
• Атипичные формы (абсцесс Броди, первично-хронический остеомиелит Гарре)

Фазы развития острого гематогенного остеомиелита (ОГО)

• интрамедуллярная фаза ОГО (рентгенологически не визуализируется);
• экстрамедуллярная фаза остеомиелита: поднадкостничный абсцесс, остеомиелитическая флегмона (рентгенологически визуализируется исход поднадкостничного абсцесса – обызвествление отслоившейся надкостницы).

Методы лучевого исследования

• рентгенография;
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• радионуклидная диагностика.

В большинстве случаев методы лучевой диагностики рассматриваются как взаимодополняющие, а не конкурирующие, и направлены на сокращение сроков диагностического процесса.

Рентгенография – основополагающий метод диагностики заболеваний скелета, в том числе и воспалительных заболеваний.
Рентгенологическая семиотика остеомиелита:

• Периостит (линейный, слоистый, бахромчатый);
• Деструкция в сочетании с репаративными процессами;
• Секвестр;
• Гиперостоз;
• Остеосклероз.

Рентгенологическая семиотика остеомиелита

Острый остеомиелит большеберцовой кости

Подострый остеомиелит плечевой кости

Хронический остеомиелит большеберцовой кости

Метаэпифизарный остеомиелит правой большеберцовой кости

Остеомиелит коротких трубчатых костей

Панариций

Контактный остеомиелит пяточной кости

Рентгенограмма лучезапястного сустава и костей предплечья. Абсцесс Броди.

Первично-хронический склерозирующий остеомиелит Гарре

Диагностические проблемы, возникающие при рентгенологическом исследовании

• раннее установление морфологического субстрата при клиническом подозрении на наличие гнойно-воспалительного заболевания скелета;
• установление фазы воспаления (интрамедуллярная/экстрамедуллярная при ОГО; обострение хронического остеомиелита);
• выявление секвестров;
• атипичные формы остеомиелита, не определенная рентгенологическая картина состояния костей и суставов;
• установление/исключение остеомиелита на фоне диабетической гангрены.

********************************************************************************

• Раннее установление морфологического субстрата при клиническом подозрении на наличие гнойно-воспалительного заболевания скелета:
  – радионуклидная диагностика, включая сцинтиграфическую диагностику воспаления) – индикация очага гнойной инфекции
  – УЗИ – визуализация поднадкостничного абсцесса
  – МРТ – визуализация субстрата воспаления (состояние костного мозга, состояние кортикального
  слоя кости, распространение воспалительного процесса в мягких тканях/кости)
• Установление фазы воспаления (интрамедуллярная/экстрамедуллярная при ОГО; обострение хронического остеомиелита):
  – УЗИ, радионуклидная диагностика, МРТ
•  Выявление секвестров:
  – Компьютерная томография
•  Атипичные формы остеомиелита, не определенная рентгенологическая картина состояния костей и суставов:
  – Радионуклидная диагностика, КТ, МРТ

Диагностическая проблема – выявление интрамедуллярной и экстрамедуллярной фаз остеомиелита

Использование ультразвукового исследования для визуализации отека надкостницы, поднадкостничного абсцесса и остеомиелитической флегмоны.

Ультразвуковая диагностика остеомиелита основана на:

• визуализации скопления жидкости – поднадкостничной (субпериостальный абсцесс), наднадкостничной, по ходу свищевого канала (варианты примыкания к кости); жидкость, не примыкающая к кости – флегмона мягких тканей.
• визуализации кортикального слоя кости (сохранение/отсутствие целостности);
• визуализации поверхностно расположенных секвестров.

Пути решения диагностических проблем

Установление фазы воспаления интрамедуллярная/экстрамедуллярная при ОГО

Использование КТ – как метода, исключающего суммационный эффект и позволяющего визуализировать кортикальный слой и костно-мозговой канал в аксиальном сечении.

Диагностическая проблема – установление морфологического субстрата при
клиническом подозрении на наличие гнойно-воспалительного заболевания
скелета:
Использование МРТ
– как высокочувствительного метода в диагностике воспалительных процессов на основании визуализации субстрата, замещающего костный мозг (отек, гной, грануляции).
Воспалительный субстрат образует в Т1 взвешенном изображении (ВИ) – низкий сигнал, в Т2 ВИ – высокий сигнал, в STIR и FSat – высокий сигнал на фоне подавления сигнала от жира.
При использовании парамагнетиков – контрастное усиление в Т1 ВИ.

МРТ – высокочувствительный метод в диагностике воспалительных процессов на основании визуализации субстрата, замещающего костный мозг * Osteomyelitis: a review of currently used imaging techniques. / Sammak B., Abd El Bagi M., et al. // Europ. Radiol. – 1999, V.5, No 3. – P. 894 – 901.
Воспалительный отек костного мозга передне-латеральной сегмента пяточной кости. Раневой дефект мягких тканей по медиальной поверхности пяточной области с сохранением четкости кортикального слоя пяточной кости.

Диагностика остеомиелита

МР-томограммы голеностопного сустава в сагиттальной проекции в T1-ВИ (а) и STIR (б). Остеомиелит большеберцовой кости. Деструктивные полости с нечеткими контурами и зоной отека костного мозга в дистальном метафизе большеберцовой кости, деструкция кортикального слоя с субпериостальным распространением гноя и отеком периартикулярных мягких тканей.

МРТ не эффективна для выявления секвестров (в силу отсутствия сигнала от кальцинированных
структур), но эффективна в выявлении свищевых ходов!

Диагностика остеомиелита
Рентгенограмма (а), КТ (б) и МРТ Т2-ВИ (в) бедра. Обострение хронического остеомиелита бедренной кости. Диффузный гиперостоз и остеосклероз бедренной кости (а). Интрамедуллярные секвестры (б). Визуализация свищевого хода по задней поверхности дистального метаэпифиза бедренной кости с распространением его на мягкие ткани бедра. Низкоинтенсивные структуры на фоне гнойного содержимого по ходу костно-мозгового канала обусловлены как фиброзной тканью, так и мелкими секвестрами (в).

Диагностическая проблема – раннее установление наличия и локализации воспалительного процесса, определения фазы воспаления у больных хроническим остеомиелитом.

Использование радионуклидной диагностики

Остеосцинитграфия -высокочувствительный метод в индикации любого патологического процесса в костях или суставах. Сцинтиграфическая индикация воспаления с использованием РФП, аккумулирующихся в очаге воспаления (неспецифический механизм и специфический механизм).

Радионуклидная диагностика воспаления
Трехфазная остеосцинтиграфия с 99mTc-пирфотехом.
Остеомиелит большеберцовой кости.

Радионуклидная диагностика воспаления

Установление активности хронического остеомиелита

Заключение

• Диагностический алгоритм с использованием лучевых методов исследования у пациентов с подозрением на наличие воспалительного процесса определяется в каждом конкретном клиническом случае.
• Использование методов лучевой диагностики основывается не на взаимоисключающей, а взаимодополняющей основе.