Остеоартроз

Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которого лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы сустава, околосуставных мышц.

Классификация первичного остеоартроза

1. Первичный (идиопатический) ОА.
   А. Изолированный ОА.
   ОА суставов кистей:
   а) дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена);
   б) проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара);
   в) I запястно-пястных суставов;
   г) воспалительный, эрозивный ОА межфаланговых суставов кистей.
   ОА I плюснефаланговых суставов.
   ОА тазобедренных суставов.
   ОА коленных суставов.
   Остеохондроз и деформирующий спондилез позвоночника.
   ОА межпозвонковых суставов позвоночника.
   Диффузный идиопатический гиперостоз скелета – болезнь Форестье.
   Б. Генерализованный ОА (болезнь Келлгрена).
2. Вторичный ОА.

Основные рентгенологические симптомы остеоартроза

Обязательные симптомы ОА (диагностические критерии ОА):

1) сужение суставной щели;
2) остеофиты;
3) субхондральный остеосклероз.

Сужение рентгенологической суставной щели

Ширина (в мм) рентгенологической суставной щели у взрослых в норме (по Шинцу – Фридлеру)

• грудино-ключичный сустав – 3,0–5,0;
• плечевой сустав – 2,0–4,0;
• локтевой сустав – 4,0;
• пястно-фаланговые и межфаланговые суставы – 1,5;
• тазобедренный сустав – 4,0–5,0;
• коленный сустав – 6,0–8,0;
• голеностопный сустав – 3,0;
• плюснефаланговые суставы – 2,0–2,5.

Остеофиты

Остеофиты – костные разрастания на краях суставных поверхностей костей различной формы и размеров.

Субхондральный остеосклероз

Субхондральный остеосклероз – уплотнение костной ткани, непосредственнорасположенной под суставным хрящом.

Необязательные симптомы ОА:

1) кистовидные просветления костной ткани;
2) костные дефекты (псевдоэрозии);
3) деформации эпифизов костей;
4) подвывихи суставов;
5) синовит;
6) обызвествленные хондромы.

Суставы, поражение которых нехарактерно для первичного ОА:

1) пястно-фаланговые;
2) лучезапястные;
3) локтевые;
4) плечевые;
5) голеностопные;
6) II–V плюснефаланговые.

Характерные рентгенологические симптомы первичного остеоартроза

1. Рентгенологическая суставная щель: характерно неравномерное ее сужение без кальцификации хряща и окружающих мягких тканей. Изменения выражены в суставах, несущих повышенную нагрузку. Хрящ быстрее исчезает из зон максимального давления. Костные анкилозы суставов отсутствуют.
2. Костная ткань: минерализация не нарушена (у пожилых людей может выявляться распространенный остеопороз).
3. Деформации костей в виде узелков Бушара или Гебердена в межфаланговых суставах кистей; поражаются «типичные» для первичного ОА суставы.
4. Классические эрозии при ОА отсутствуют. При эрозивном варианте узелковой формы ОА в межфаланговых суставах кистей определяется симптом «летящей чайки» или «перевернутого Т»
5. Медленное прогрессирование патологического процесса. Отсутствуют специфические изменения мягких тканей и ногтей

Рентгенологические стадии остеоартроза (по J. KELLGREN И J. LAWRENCE, 1957)

Стадия 0 – рентгенологических изменений нет.
Стадия 1 – сомнительные изменения: сужения рентгенологической суставной щели нет или определяется небольшое сужение; заострения или небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей.
Стадия 2 – минимальные изменения: незначительное сужение суставной щели; небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей.
Стадия 3 – умеренные изменения: умеренное сужение суставной щели; множественные небольшие или умеренно выраженные остеофиты на краях суставных поверхностей; незначительный субхондральный остеосклероз; небольшие деформации суставных поверхностей.
Стадия 4 — выраженные изменения: резко выраженное сужение суставной щели; множественные крупные остеофиты на краях суставных поверхностей; выраженный субхондральный остеосклероз; разной степени выраженности деформации эпифизов костей, образующих сустав.

Рентгенологические стадии остеоартроза (по A. LARSEN, 1987)

Стадия 0 – рентгенологических изменений нет.
Стадия 1 – слабые изменения: сужение суставной щели менее чем на 1/3 по сравнению с нормой, остеофиты, остеосклероз. Для постановки диагноза достаточно 1–2 симптомов.
Стадия 2 – определенные изменения: сужение суставной щели более чем на 1/3 и менее чем на 2/3 по сравнению с нормой, небольшие остеофиты, слабо выраженный остеосклероз – наличие всех симптомов обязательно.
Стадия 3 – значительные изменения: сужение суставной щели более чем на 2/3 по сравнению с нормой, остеофиты различных размеров, остеосклероз различной степени выраженности.
Стадия 4 – выраженные изменения: значительное сужение суставной щели (более чем на 2/3 по сравнению с нормой), крупные остеофиты, выраженный остеосклероз. Суставные поверхности менее чем на 1/3 прослеживаются нечетко. Локальное (менее чем на 1/3) уменьшение объема эпифиза кости в субхондральном отделе (в месте наибольшей нагрузки).
Стадия 5 — грубые деформации: значительное сужение суставной щели (более чем на 2/3 по сравнению с нормой), крупные остеофиты, выраженный субхондральный остеосклероз. Суставные поверхности более чем на 1/3 прослеживаются нечетко. Значительное (более чем на 1/3) уменьшение объема эпифиза кости в субхондральном отделе (в месте наибольшей нагрузки). Часто наблюдается перестройка костной структуры в виде кистовидных просветлений костной ткани.Формирование варусной или вальгусной деформации сустава (коленный сустав).

Рентгенологическая диагностика остеоартроза коленных суставов

Стадия 1

• Заострение краев суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой кости, чаще в медиальном отделе сустава (что связано с большей нагрузкой на него), особенно при наличии варусной деформации сустава, и реже в латеральной части или одновременно в обеих половинах суставной поверхности;
• Вытягивание и/или заострение краев межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (в месте прикрепления крестообразных связок);
• Нормальная ширина или небольшое сужение (менее чем на 1/3 по сравнению с нормой, чаще в медиальном отделе) суставной щели. В норме ширина суставной щели коленного сустава составляет 6–8 мм.
• Для постановки диагноза необходимо наличие 1 из перечисленных симптомов.

Стадия 2

• неравномерное сужение суставной щели (более чем на 1/3, но менее чем на 2/3 по сравнению с нормальной шириной сустава);
• наличие небольших/умеренных остеофитов на краях суставных поверхностей большеберцовой и бедренной костей;
• в отдельных случаях слабо выраженный субхондральный остеосклероз суставной поверхности большеберцовой кости в месте наибольшей нагрузки.
• Наличие всех симптомов разной степени выраженности обязательно.

Стадия 3

• выраженное сужение суставной щели (более чем на 2/3 по сравнению с нормальной шириной сустава);
• выраженный субхондральный остеосклероз в наиболее нагруженном отделе сустава (чаще в медиальном мыщелке большеберцовой кости);
• множественные крупные остеофиты на боковых, передних и задних краях суставных поверхностей;
• появление субхондральных кистовидных просветлений костной ткани в наиболее нагруженных участках субхондрального отдела кости;
• вторичный синовит с развитием субпателлярной, или подколенной кисты Бейкера.

Стадия 4

• резкое сужение суставной щели; местами, на фоне выраженного субхондрального остеосклероза, она может не прослеживаться;
• изменение суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости – они уплощаются, становятся неровными, нечеткими и теряют анатомо-функциональную дифференциацию;
• уменьшением субхондрального отдела мыщелка кости (чаще медиального мыщелка большеберцовой кости);
• неправильная (многогранная) форма сесамовидной кости (fabella);
• появление в отдельных случаях обызвествленных хондром;
• развитие асептических некрозов мыщелков костей;
• варусная или (реже) вальгусная деформация коленного сустава.

Артроз феморопателлярного сустава

• В боковой и аксиальной проекциях характеризуется:
• сужением суставной щели между надколенником и бедренной костью;
• остеофитами на задних и боковых краях надколенника и в области передневерхнего края суставной поверхности бедренной кости;
• субхондральным остеосклером;
• Единичными субхондральными кистами со склеротическим ободком в надколеннике

Рентгенологическая диагностика остеоартроза тазобедренных суставов

Стадия 1

• незначительное сужение суставной щели, чаще в верхнемедиальном отделе сустава;
• появление заострений или небольших остеофитов на верхних краях суставных поверхностей бедренных головок и/или в области наружных краев крыш вертлужных впадин;
• образование точечных кальцификатов в мягких тканях в области наружных краев крыш вертлужных впадин (зачаток остеофитов);
• заострение краев ямки бедренной головки в области прикрепления круглой связки бедренной головки.
• Для установления диагноза достаточно выявления на рентгенограмме 1 из первых двух симптомов.

Стадия 2

• сужение суставной щели (менее чем на 1/3 по сравнению с нормой). В норме ширина суставной щели тазобедренного сустава – 4 мм. Ширину суставной щели определяют в наиболее суженном участке сустава (чаще — в верхнемедиальном отделе, реже — в верхнелатеральном);
• небольшие (1–2 мм) различной формы (чаще линейной и заостренной) остеофиты на краях суставной поверхности и ямки бедренной головки, в области наружного края крыши вертлужной впадины;
• слабо выраженный субхондральный остеосклероз (в этой стадии может не определяться).
• Обязательно наличие как минимум 2 или 3 симптомов.

Стадия 3

• значительное сужение суставной щели (до 2/3 по сравнению с нормой);
• формирование различной формы и размеров остеофитов на краях суставных поверхностей вертлужной впадины, бедренной головки, в результате чего она со временем приобретает грибовидную форму; в средней части вертлужной впадины возможно формирование клиновидного остеофита, который может обусловить латеральное смещение бедренной головки;
• углубление вертлужной впадины, что может быть связано с увеличением остеофитов или развитием протрузии вертлужной впадины на фоне остео- пороза и истончения костей, составляющих дно вертлужной впадины;
• умеренный или выраженный субхондральный остеосклероз, определяющийся в первую очередь в области крыши вертлужной впадины, а также в верхнем отделе бедренной головки;
• появление мелких кистовидных просветлений костной ткани в наиболее нагруженных участках суставных поверхностей бедренной головки и/или в субхондральном отделе крыши вертлужной впадины; уплощение и нечеткость на отдельных участках суставной поверхности бедренной головки;
• появление небольших деформаций в бедренных головках;
• Обязательно выявление 3 и более рентгенологических симптомов.

Стадия 4

• резкое сужение суставной щели (более чем на 2/3 по сравнению с нормой).На фоне выраженного субхондрального остеосклероза, который может занимать большую часть бедренной головки и тела подвздошной кости, суставная щель может местами или на значительном протяжении не прослеживаться;
• уменьшение и уплощение суставной поверхности бедренной головки на фоне выраженной кистовидной перестройки костной ткани, чередующейся с участками субхондрального остеосклероза. Кистовидные просветления костной ткани могут быть единичными или множественными, диаметром до 1,0–1,5 см. Возникают они в субхондральном отделе тела подвздошной кости или в верхнем отделе, в зоне наибольшей механической нагрузки на суставную поверхность бедренной головки;
• крупные остеофиты различной формы и размера на краях суставных поверхностей;
• уплотнение костной ткани и укорочение шейки бедренной кости;
• подвывих бедренных костей;
• выраженные деформации бедренных головок, наиболее типичной из которых является грибовидная деформация;
• редкое выявление свободных внутрисуставных телец (хондромы) при коксартрозе.

Деформирующий остеоартроз дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара)

Начальные проявления (соответствуют стадиям 1–2 артроза по Kellgren)

Выраженные изменения (соответствуют стадиям 3–4 артроза по Kellgren)

---

Шаблоны описания рентгенограмм костей и суставов