Нарушение сердечного ритма

Этиология

Функциональные расстройства и влияния

• Изменение состояния АНС
• Физическая нагрузка
• изменение t° тела (лихорадка; гипер-, гипотермия)
• изменение уровня гормонов (гиперадреналемия)
• Увеличение внутричерепного давления
• инфекция (грипп, брюшной тиф)
• дыхательный акт (у детей)

Органические факторы

• воспаление миокарда (инфекционное, неинфекционное)
• дистрофия миокарда (гипоксия, амилоидоз, ишемия)
• некроз миокарда

Токсические влияния

• алкоголь
• сердечные гликозиды
• катехоламины
• бэта-адреноблокаторы
• кортикостероиды
• бактериальные токсины
• фосфорорганические вещества

Гормональные нарушения

• гипер- или гипофункция щитовидной железы
• гипер- или гипофункция надпочечников

Электролитные нарушения

• нарушение баланса K, Na, Ca, Mg, Cl (осложнение действия салуретиков, бесконтрольное употребление минеральных вод)

К уменьшению концентрации ионов К организм более чувствительный, чем к потере АТФ

Механические влияния

• катетеризация сердца
• оперативное вмешательство
• травмы грудной клетки

Патогенез

Группы факторов

• Повреждения различных отделов проводящей системы сердца
• Электрическая негомогенность миокарда
• Электрическая функциональная нестабильность миокарда (нарушения формирования ТМПП)

Токи повреждения (электрическая негомогенность миокарда)

Зона повреждения

• частичная или полная деполяризация (ТМПП напр. = 0 mV или +20 mV)

Здоровая ткань

• мембрана поляризована (ТМПП = -90 mV)

между этими зонами возникает разница потенциалов и формируется эктопический очаг возбуждения (инфаркт миокарда, катетеризация сердца)

Активация эктопического очага (электрическая нестабильность миокарда)

Допороговые осцилляции: из-за нестабильности ТМПП возникают низкоамплитудные колебания, которые могут вызвать преждевременную деполяризацию (гипоксия, гипокалиемия, растяжение сердца)

Надпороговые осцилляции: возникают при замедлении или внезапном прекращении реполяризации (ТМПД в 3 ф. не достигает уровня ТМПП и возникает новое возбуждение с появлением эктопического ритма)

Повторное вхождение тока (re-entry)

Cущность:

• повторное или многократное вхождение импульсов в определенный участок проводящей системы или сократительный миокард

Условие:

• Существование двоих путей проведения возбуждения, которые разделены функционально или анатомически
• Блокада проведения импульсов по одному из путей
• Сохранение проведения импульса только в ретроградном направлении

Классификации аритмий

• Нарушения автоматизма
• Нарушения проводимости
• Комбинированные нарушения (автоматизма, проводимости, возбудимости)

Нарушение автоматизма (НА)

Номотопные (сущность – нарушение образования им-пульса в СА-узле)

1. Синусная тахикардия
2. Синусная брадикардия
3. Синусная аритмия

Гетеротопные (сущность – доминирование активности эктопического очага)

1. Медленные выскальзывающие эктопические ритмы
2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальная тахикардия)
3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма

Номотопные НА. Синусная тахикардия.

Причины: физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, сердечная недостаточность, ишемия миокарда, дистрофия миокарда

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 90-180 /мин, R-R<0,60 c

Номотопные НА. Синусная брадикардия.

Причины: повышение тонуса n.Vagus (спортсмены, грипп, брюшной тиф), повышение внутричерепного давления (раздражение ядер n.Vagus )

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 59-40/мин, R-R>1,0 с

Номотопные НА. Синусная аритмия.

Причины: дихательные движения (у детей), после перенесенного гриппа, нейроциркуляторная дистония

ЭКГ: Ритм синусовый, разница между самым длинным и самым коротким интервалами,R-R >0,15 с

Гетеротопные НА. Медленные выскальзывающие эктопические ритмы

Источник: предсердия, АВ-узел, желудочки

Значение: берегут сердце от длительной асистолии при угнетении активности СА-узла

Виды:

• предсердные
• атриовентрикулярные
• желудочковые, ЧСС<40/мин

Гетеротопные НА. Ускоренные эктопические ритмы

Непароксизмальная тахикардия

Источник: предсердия, АВ-узел, желудочки

ЭКГ: ЧСС 90-130/мин

• Постепенное начало и завершение
• Правильный желудочковый ритм

Гетеротопные НА. Миграция суправентрикулярного водителя ритма

Источник: Постепенное от цикла к циклу перемещение водителя ритма от СА-узла к АВ-узлу

• ЭКГ:
• Изменение полярности зубца Р
• Изменение длительности P-Q
• Аритмия

Нарушение проводимости

Блокада

• синоатрилярная
• внутрипредсердная
• атриовентрикулярная
• желудочковая

Ускоренное проведение импульсов

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

• Синдром WPW
• Синдром CLC

Синоатриальная блокада

Нарушение проведения импульсов от СА-узла к предсердиям (чаще всего – неполная)

ЭКГ: выпадает PQRST, компенсаторная пауза = 2(R-R). Иногда подряд выпадает 3-4 PQRST и появляются медленные заместительные эктопические ритмы

Передсердная блокада

Нарушение проведения импульсов по проводящей системе предсердий

ЭКГ: Р>0,11 с, Р – расщепленный

Атриовентрикулярная блокада

Нарушение проведения импульсов от ПС к ЖЛ

• 1 степени
• 2 степени: тип 1 Мобитца, тип 2 Мобитца, тип 3 (блокада високой степени)
• 3 степени (полная АВ блокада)

1 степень

ЭКГ: PQ>0,2 с

2 степень

• 1 тип (Мобитца или Венкебаха) Постепенное увеличение PQ (периоды Венкебаха) с последующим выпадением QRST
• 2 тип (Мобитца) PQ увеличенный или N но его длинна стабильная. Випадение QRST с частотой 2:1, реже 3:1, 4:1
• 3 тип (блокада высокой степени) Випадение QRST с частотой 2:1, 3:1, 4:1,брадикардия (появляются медленные эктопические ритмы )

Симптомы: головокружение, потеря сознания

3 степень (полная)

• Полное прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам
• Независимое возбуждение и сокращение предсердий и желудочков

ЭКГ: количество Р> количества QRS, нарушен порядок появления Р и QRS, иногда Р наслаиваются на QRS или T и вызывают их деформацию

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

Причина:

• длительная (больше 10-20 с) асистолия при переходе АV-бло-кады 2 степени 3 типа в полную АV-блокаду
• длительная асистолия при АV-блокаде 3 степени (полная)
• длительная асистолия в результате розвития трепетания или фибрилляции желудочков при АV-блокаде 3 степени

Признаки: потеря сознания, судороги (уменьшение МОК и гипоксия головного мозга)

Прогноз: каждый приступ может закончиться смертью

Нарушение проведения импульсов по проводящей системе желудочков

Желудочковая блокада. Блокада ножек или пучков Гиса

• Однопучковая
• Двопучковая
• Трипучковая
• Очаговая внутрижелудочковая

ЭКГ: деформация QRS

Преждевременное возбуждение желудочков (WPW синдром (Wolff-Parkinson-White)

Причина: дополнительный пучок Кента (импульс приходит к желудочкам раньше чем через AV-соединение)

ЭКГ: PQ<0,12 с, QRS деформирован (Δ-волна) и расширен, ST и T размещены дискордантно

CLC синдром (Clerk-Levy-Critesco) – синдром укороченного PQ

Причина: дополнительный пучок Джеймса (импульс приходит к желудочкам раньше чем через AV-соединение)

ЭКГ: PQ<0,12 с, QRS не деформированный

Преждевременное возбуждение желудочков. Осложнения

• Преждевременное возбуждение отдельного участка желудочков
• Формирование электрически негомогенного миокарда
• Активация механизму re-entry
• Эктопический очаг возбуждения
• экстрасистолия
• пароксизмальная тахикардия
• мерцательная аритмия

Комбинированные нарушения

• Экстрасистолия
• Пароксизмальная тахикардия
• Трепетание предсердий
• Фибрилляция предсердий
• Трепетание желудочков
• Фибрилляция желудочков

Экстрасистолия

Экстасистолия – преждевременное внеочередное возбуждение сердца

Причина: Повышенная осцилляционная активность мембран, механизм re-entry

Виды, ЭКГ- признаки:

• Предсердные (деформация Р)
• Атриовентрикулярные (Р появляется после QRS)
• Желудочковые (перед QRS нет Р, деформация QRS, полная компенсаторная пауза)

Экстрасистолия предсердная

ЭКГ: деформация Р

Экстрасистолия (атриовентрикулярная)

ЭКГ: Р появляется после QRS

Экстрасистолия (желудочковая)

ЭКГ: перед QRS нет Р, деформация QRS, полная компенсаторная пауза

Пароксизмальная тахикардия

Приступ учащения сокращений сердца (140-250/мин), которые внезапно возникают и прекращаются при сохранении правильного регулярного ритма (можно рассматривать как группу экстрасистол)

Механизм:– re-entry, активация эктопического очага

Виды, ЭКГ-признаки:

• предсердная (Р деформированный)
• атриовентрикулярная (Р после QRS)
• желудочковая (QRS деформированный, расширенный)

Длится от нескольких секунд до нескольких часов

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Трепетание предсердий

Учащение сокращений ПС (200-400/мин) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма

Механизм: re-entry, активация эктопического очага

ЭКГ: регулярные предсердные волны F, QRS без изменений

Трепетание предсердий(мерцательная аритмия)

Нарушение сердечного ритма, при котором наблюдается частое (350-700/мин) и хаотическое возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон ПС. Каждая группа мышц является самостоятельным эктопическим очагом возбуждения, но сокращения ПС как целого нет

Механизм: re-entry (электрическая негомогенность миокарда)

ЭКГ: Р отсутствуют, волны f, QRS появляются нерегулярно (частота 90-140/мин)

Трепетание и фибрилляция желудочков

Трепетание – частое (200-300/мин) ритмическое возбуждение ЖЕЛ вследствие постоянной и правильной циркуляции импульса (re-entry), локализированного в ЖЕЛ

ЭКГ: правильная синусоида

Фибрилляция – частое (200-500/мин), беспорядочное и нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон ЖЕЛ

ЭКГ: нерегулярные волны, разные по форме и амплитуде