Операция – Кесарево сечение

Кесарево сечение – одна из древнейших операций полостной хирургии. Это родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанной разрез на матке.

Частота операции – 17-20%

Уровень материнской смертности – 0,2%; в большей степени зависит от факторов, приводящих к хирургическому вмешательству

Низкий уровень перинатальной смертности – благодаря следующим факторам:

• Контроль за состоянием плода
• Применение стероидных гормонов и токолитических средств
• УЗИ
• Современное оборудование Квалифицированный персонал

Абсолютные показания к кесареву сечению

• Полное предлежание плаценты
• Абсолютно узкий таз
• Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода
• Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении
• Опухоли органов малого таза препятствующие рождению ребенка
• Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища
• Угрожающий или начавшийся разрыв матки
• Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях
• Несостоятельность рубца на матке
• Экстрагенитальный рак и рак шейки матки
• Серьезная экстрагенитальная патология (отслойка сетчатки, осложненная миопия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы)

Относительные показания к кесареву сечению

• Аномалии родовой деятельности при неэффективной консервативной терапии
• Тазовой предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей более 30 лет, отягощенным акушерским анамнезом
• Поперечное предлежание плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути
• Неправильные вставления и предлежания плода
• Пороки развития матки
• Внутриутробная гипоксия плода при неэффективной консервативной терапии
• Предлежание и выпадение пуповины
• Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией
• Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией
• Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии

Сочетанные показания к кесареву сечению

Сочетанные показания – совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, но при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути:

• Тазовое предлежание и крупные плод
• Переношенная беременность и угрожающая гипоксия плода
• Рубец на матке, возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе

Противопоказания к кесареву сечению

• Внутриутробная гибель плода и терминальное состояние плода
• Уродство и глубокая недоношенность плода
• Острое инфекционное заболевание у женщины
• Затяжные роды (более 24 часов)
• Большое количество влагалищных исследований
• После неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери

Условия проведения кесарева сечения

1. Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях)
2. Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний)
3. У беременной нет признаков инфицирования

---

Подготовка к кесареву сечению

• Подготовка к возможному переливанию крови во время операции
• Мочевой пузырь должен быть опорожнен
• Профилактика антибиотиками
• Снижение кислотности содержимого желудка (антациды) – для облегчения последствий возможной аспирации рвотных масс во время наркоза
• Информирование пациентки об обезболивании и характере операции. Получить ее согласие

Анестезия

1. Общая: часто приводит к значительному ухудшению состояния плода, поэтому интервал времени от начала наркоза до извлечения плода не должен превышать 10 минут. В связи с этим подготовку операционного поля следует проводить до начала общей анестезии.
2. Региональная: спинномозговая или эпидуральная

Ход операции

1. Пальпация матки и плода

2. Рассечение брюшной стенки

3. Отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение нижнего маточного сегмента

4. Разрез стенки матки:

• Разрез по Керру-Гусакову (низкий поперечный) – наиболее распространенный. Производят на несокращающейся части матки, шов располагается сразу за пузырно-маточной складкой.
• Продольный разрез по Сельхаайму (истмикокорпаральный) – в нижнем сегменте матки с переходом на тело матки
• Разрез по Сангеру (классический или корпаральный) – используется редко; продольный разрез на передней поверхности матки. Показания:

1. Рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки
2. Поперечное положение плода
3. Несостоятельность рубца на матке
4. При необходимости последующего удаления матки
5. При операции на умирающей женщине

5. Извлечение ребенка и отделение плаценты

• Ребенка бережно извлекают с помощью щипцов или вакуум-экстрактора
• Матку выводят из брюшной полости с целью массажа, обследования придатков, визуализации разреза при наложении швов
• Вводят сокращающие матку средства (окситоцин и др.) для уменьшения кровопотери
• Ручное обследование полости матки после отделения плаценты (диагностика подслизистой миомы, удаление остатков плодного яйца)
• Инструментальное обследование проводят при амнионите, беременности до 28 недель

6. Зашивание разреза на матке

Двухэтажный шов по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающего шовного материала

7. Зашивание передней брюшной стенки

1. Париетальная брюшина – непрерывный кетгутовый шов
2. Апоневроз – непрерывный шов более прочными нитями или отдельными лавсановыми швами
3. Подкожно-жировая клетчатка – отдельные кетгутовые швы
4. Кожа – непрерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати

Модификация кесарева сечения по Штарку

Преимущества

• Быстрое извлечение плода
• Значительное сокращение продолжительности операции
• Уменьшение кровопотери
• Уменьшение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств
• Снижение частоты развития пареза кишечника
• Снижение частоты и выраженности других послеоперационных осложнений
• Более ранняя выписка и экономия шовного материала

Осложнения кесарева сечения

Возникают в 5% случаев всех кесаревых сечений

Эндометрит, перитонит, сальпингит, инфицированные раны, кровотечение, ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, осложнения анестезии (синдром Мендельсона).

Отдаленные последствия кесарева сечения

• Рубец на матке
• Разрывы матки

Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяет роды через естественные родовые пути после кесарева сечения в анамнезе.

Антибиотикопрофилактика при кесаревом сечении

• Антибиотики вводят перед родами, после перевязки пуповины
• В случае планового кесарева сечения антибиотики не применяют
• При разрыве плодных оболочек показано применение антибиотиков
• Антибиотики – пенициллины, цефалоспрорины

Ведение послеоперационного периода

• 1-ые сутки – диета 0, холод на живот, дыхательная гимнастика, разрешено сидеть в постели, к концу суток вставать
• 2-ые сутки – диета 0, разрешено вставать. Профилактика пареза кишечника
• 3-и сутки – диета 1, можно ходить, производят туалет шва
• 6-7-е сутки – антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, инфузионная терапия по показаниям. Выписка на 8-9 сутки с соответствующими рекомендациями