Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы – одно из наиболее грозных с медицинской точки зрения, а также наиболее дорогостоящих осложнений сахарного диабета.
Присоединение инфицирования с последующим развитием остеомиелита, вызывает тяжелые клинические последствия, которые зачастую приводят к необходимости ампутации конечностей.
Своевременная диагностика осложненного течения синдрома диабетической стопы является условием проведения адекватной терапии.

Методы лучевой диагностики занимают ведущие позиции в диагностике нарушений кровотока и гнойных осложнений у пациентов с синдромом диабетической стопы.

МР-нейрография. T2 –SPAIR.
(A) Корональное изображение тела, указывающее  местоположение сканирования.
(B) Пациент с нейропатией (картина «светящихся лампочек»)
(C) Пациент без нейропатии

M. Vaeggemose et all., J Diabetes Sci Technol. 2015 Jan; 9(1): 162–163.

Диагностика синдрома диабетической стопы

Рентгенография

Рентгенография является основополагающим методом исследования пациентов с синдромом диабетической стопы, хотя и низкоспецифичным применительно к диагностике остеомиелита.

Особенности рентгенографии

  • Низкая стоимость
  • Широкая доступность
  • Возможность анатомического обзора области интереса и выявления структурных  изменений костей и суставов

Рентгенологическая картина остеомиелита

  • Деминерализация
  • Костная резорбция
  • Разрушение кортикального слоя
  • Периостальная реакция

Обычно не определяются первые 2-3 недели присутствия костной инфекции

Остеомиелит
Пациент Л., 29 лет. СД 1 типа. Обширная деструкция в сочетании с репарацией и распространением процесса на
суставную поверхность головки основной фаланги
1 пальца. Деструкция суставной поверхности основания ногтевой фаланги 1 пальца.
Остеомиелит
Пациент В., 38 л. СД 1 типа. Сформированный свищевой ход в мягких тканях пяточной области слева с
подошвенной стороны примыкающий к кости. Деструкция кортикального слоя кости.
Стопа Шарко
Пациент Б., 60 лет. СД 2 типа. Множественная литическая деструкция, расхождение плюсневых костей правой стопы. Периостит.

Дифференциальная диагностика стопа Шарко / остеомиелит

При стопе Шарко для острой стадии характерно:

  • Нормальная плотность костей
  • Дислокация в суставе Лисфранка (слабость связочного аппарата)
  • Дезорганизация
  • Наличие костных отломков
  • Выпот в суставах (расширение суставных щелей).
Стопа Шарко

При  стопе  Шарко  при  длительном  процессе характерно:

  • возникновение деформации стопы
  • образование  язв  в  местах  патологического  давления
Образование язв
1. Острая стадия
2. Спустя 4 месяца

Рентгенография

Чувствительность
Специфичность

Рентгенография выполняется в обязательном порядке при всех случаях наличия глубоких язв!!!

Рекомендуется выполнение рентгенологических исследований в динамике (через 2 недели).

При подозрении на наличие остеомиелита, если рентгенологическая  картина отрицательная или неопределенная необходимо выполнение  более высокотехнологичных методов исследования.

Компьютерная томография

Компьютерная томография имеет преимущество перед рентгенографией в виде  большего пространственного разрешения. Однако, КТ не способна отличить гнойное  поражение и образование гранулем, отек и фиброз.

Компьютерная томография более чувствительна по сравнению рентгенографией  и МРТ в визуализации:

  • кортикальных эрозий
  • периостальных реакций
  • мелких секвестров
  • наличия газа в мягких тканях
  • кальцификации

Необходимость использования контрастных веществ,  в особенности с целью оценки состояния мягких тканей, значительно ограничивает область применения  компьютерной томографии именно у больных СД, из-  за высокого риска развития контраст индуцированной  нефропатии, а также возможности возникновения  аллергических реакций.

Роль компьютерной томографии в выявлений гнойных осложнений у пациентов с синдромом диабетической стопы ограничена, а само исследование не является методом выбора.

В то же время КТ широко применяется, как методика, позволяющая  визуализировать анатомию стопы, в гибридных радионуклидных исследованиях,  таких как ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография является одной из наиболее изученных  методик в области применения у пациентов СДС. Данный метод большинством  авторов относится к наиболее точным, а в ряде случаев считается «золотым»  стандартом лучевой диагностики осложненного течения СДС.

Преимущества МР-исследования:

  • Высокая разрешающая способность и прекрасная визуализация анатомических  структур
  • Визуализация объема поражения
  • Предоперационное картирование
  • Контроль за лечением
  • Отсутствие лучевой нагрузки
  • Возрастающая доступность

Одними из основных преимуществ магнитно-резонансной томографии являются возможность метода визуализировать состояние мягких тканей и костного мозга без использования контрастных веществ, а также способность визуализировать и точно локализовать гнойные осложнения.

Использование импульсных последовательностей при проведении МРТ у пациентов с СДС

Импульсная последовательностьЦель использования
T1Анатомическая визуализация
T2Визуализация жидкостных структур
STIRВизуализация отека
T1-FsatУлучшение визуализации контрастных исследований
T2-FsatВизуализация отека

МР симптомы, визуализирующиеся при подозрении на остеомиелит

СимптомЧувствительность, %Специфичность, %Точность, %ППС, %ОПС, %
Отек мягких тканей1001,943,342,7100
Дефекты и дезорганизация мягких тканей10069,282,270,7100
Теносиновит68,453,860,052,070,0
Примыкание язвы/свища к кости97,498,197,897,498,1
Отек костного мозга10044,267,856,7100
Деструкция кости76,367,371,163,076,1
Отек костного мозга +  костная деструкция + отек мягких тканей84,275,078,971,186,7
Отек костного мозга + костная деструкция+ теносиновит63,253,857,850,066,7
Отек костного мозга +  отек мягких тканей10080,888,979,2100
Отек костного мозга + теносиновит60,551,955,647,964,3

Пациент Г., 56 лет. СД 2 типа. Обширный  высокоинтенсивный отек и  деструкция по передне- верхней поверхности кортикального слоя таранной  кости на всем ее протяжении (pd Fsat).

Пациент В., 39 л., СД 2 тип. Остеомиелит пяточной  кости.
Сагиттальная и коронарная проекции FSat МРТ.  Обширный отек костного мозга правой пяточной  кости, преимущественно в области бугра.  Отсутствие кортикального слоя по всей дистальной  поверхности бугра пяточной кости. По  подошвенной поверхности на фоне отека дефект  мягких тканей. По ходу дефекта мягких тканей –  низкоинтенсивная структура (турунда).

Пациент Г., 56 лет. СД 2 типа.  Распространенный теносиновит  сгибателей и разгибателей стопы  (PD FSat).

Пациент Г., 62 г. СД 2 тип. Остеомиелит I плюсневой кости, основной фаланги и артрит плюсне-  фалангового сустава I пальца правой стопы.
Коронарные в Т1-ВИ и PD FSat МРТ стопы. Свищевой ход на внутренней поверхности плюсне-  фалангового сустава I пальца, связанный с полостью сустава. Деструкция и отек костного мозга  костей, образующих сустав.

+ контрастирование

Сагиттальная постконтрастная Т1-ВИ МРТ стопы. Повышение сигнала костного мозга в  сочетании с повышенным накоплением контраста в мягких тканях I плюсне-фалангового  сустава.

Показатели диагностической эффективности МРТ в выявлении гнойных осложнений СДС

ИсследованиеnЧувствительность, %Специфичность, %
J.La Fontaine,Wounds, 2016588737
Nawaz A, Mol Imaging Biol, 2010949178
Dinh MT, Clin Infect Dis, 2008метаанализ9079
Chow I, Pharmacoeconomics. 2008метаанализ8280

Сообщается о наличии ложноположительных результатов при МРТ применительно к диагностике воспалительного  процесса  в  диабетической  стопе,  обусловленных сложностью диагностики отека костного мозга и собственно воспалительной инфильтрации.

Пациент Б. 62г., СД 2 тип, стопа Шарко слева. Сагиттальная FSat (а) и коронарная Т2-ВИ (б)  МРТ стопы. Распространенная деструкция костей предплюсны с дезорганизацией  предплюсне-плюсневых суставов. Отек костного мозга костей предплюсны, I и II плюсневых  костей. Деформация суставных поверхностей головки и основания I и II плюсневых костей в  сочетании с кистозной перестройкой. Дезорганизация и обширный отек мягких тканей области  предплюсны и плюсны.

Дифференциальная диагностика стопа Шарко / остеомиелит

КритерийОстеомиелитНейроартопатия
Изменение сигнала костного мозгаНизкий сигнал на Т1. Высокий сигнал на T2 и STIR. Усиливается при контрастированииОстрый процесс: имитирует остеомиелит. Хронический процесс: нормальный или низкий сигнал на Т1и Т2
Остеомиелит
КритерийОстеомиелитНейроартопатия
Модель отека  костного мозгаКак правило, затрагивает одну кость, с диффузным вовлечением костного мозгаПреимущественно периартикулярное и  субхондральное расположение
КритерийОстеомиелитНейроартопатия
Типичная  локализацияЗоны нагрузкиСредние отделы стопы

КритерийОстеомиелитНейроартопатия
Изменения мягких  тканейПрилегающая язваОтсутствие язвенных дефектов, возможен  диффузный отек

Остеомиелит, присоединившийся с стопе Шарко

Радионуклидная диагностика

Визуализация бактериальных агентов

Группа препаратовРФППервый авторКол-во  пациентовЧувстви-  тельностьСпеци-  фичность
1. Меченые антибиотики99mTc-ciprofloxacinDutta P.2567%87%
18F-ciprofloxacinM. BrunnerГоворится о потенциальной возможности  исследовать пациентов с СДС
2. Антимикробные пептиды99mTс-ubiquicidin (в сочетании с трехфазной  сцинтиграфией)Saeed S.65100%100%
3. Меченые  моноклональные антитела  (MoAb) и F(ab’)2 фрагменты99mTc-antigranulocyte Fab’  fragment antibody  (LeukoScan)Rubello D.22092%88%

Визуализация отека

Группа препаратовРФППервый авторКол-во  пациентовЧувстви-  тельностьСпеци-  фичность
Иммуноглобулины99mTc-IgGI. Neshandar A.18100%69%
Комплексы авидин-биотинПубликации не найдены, применяется при инфицированных сосудистых трансплантатах
Меченные наноколлоиды99mTc-nanocolloidMudun A.3490%59%
Неспецифические  индикаторы67Ga-цитратЗавадовская В.Д.4796%72%
111In-цитринD. S. Schauwecker14288%84%
201Tl-хлоридЗавадовская В.Д.1787%88%

Трехфазная сцинтиграфия

Трехфазная сцинтиграфия позволяет оценить состояние магистрального кровотока,  мягких тканей и костей. Тем не менее, абсолютно разноречивые мнения приводятся о  диагностической эффективности остеосцинтиграфии в установлении остеомиелита  именно у больных сахарным диабетом.

Критерии наличия внутрикостного воспаления:

усиление кровотока на стороне поражения в артериальную фазу исследования и увеличение/ соответствие площади накопления РФП в мягких тканях по сравнению с костной (по A.H. Маurer).

Диагностическая эффективность трехфазной сцинтиграфии

ИсследованиеnЧувствительность, %Специфичность, %
Seldin, JNM 1985309479
Maurer, Radiology 1986137559
Shults, Am J Surg 1989256743
Keenan, Arch Int Med 19897710038
Larcos, AJR 1991519343
Newman, JAMA 1991416939
Harvey, JFAS 1997319140
Blume, JFAS 1997277529
Palestro, JFAS 2003259027
Завадовская, Радиология-практика 2012769567
Christopher, RSNA 20122410038
Fosbol, Clin Physiol Funct Imaging 2017908878

Стопа Шарко

Способность индикатора аккумулироваться при диабетической остеоартропатии  (стопа Шарко) пропорциально активности процесса, предлагается рядом авторов  использовать для ранней диагностики данного патологического состояния и  последующего контроля лечения.


Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами

Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами является «золотым стандартом» среди специфических сцинтиграфических методов в  диагностике воспаления*, однако публикации  об использовании этого метода применительно  к диагностике остеомиелита у больных  диабетической стопой противоречивы.

Пациент, Б, 56 лет. Сахарный
диабет 2 типа, диабетическая стопа  смешанного типа.
Гиперфиксация индикатора в  плюснефаланговом суставе 2  пальца правой стопы.
Гнойный артрит плюснефалангового сустава

Диагностическая эффективность сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами

ИсследованиеnЧувствительность, %Специфичность, %
Maurer, Radiology 1986137589
Schauwecker, J Nucl Med 19893510083
Keenan, Arch Int Med 19897710078
Larcos, AJR 1991517978
Newman, JAMA 1991418969
Palestro, J Foot & Ankle Surg 2003258067
Christopher, RSNA 20122410077

Основными  причинами  снижения  специфичности данной методики являются недостаточное анатомическое и пространственное разрешение метода и способность меченых  лейкоцитов аккумулироваться в участках асептически  протекающих процессов при стопе Шарко из-за повышенной  гемопоэтической активности костного мозга.

Для дифференциальной диагностики гнойного воспаления и острой диабетической остеоратропатии, предлагается сочетанное использование сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами и сцинтиграфии костного мозга. Критерием наличия гнойного воспалительного процесса в данном случае будет являться патологическая  аккумуляция меченых лейкоцитов, при отсутствии сцинтиграфических проявлений  повышения активности костного мозга. Острая диабетическая остеоартропатия при  этом будет характеризоваться гиперфиксацией как меченых лейкоцитов, так и  индикатора активности костного мозга.

Меченые лейкоцитыКоллоиды
Остеомиелит+
Шарко++

ОФЭКТ с мечеными лейкоцитами, совмещенная с МРТ (T2): коронарная и аксиальная проекции.

Пациент К., 27л., СД 1 типа. Диабетическая стопа, смешанная форма.
Гиперфиксация радиофармпрепарата в клиновидных костях и прилегающих суставах, а также в  плюсне-фаланговых суставах 2 и 4 пальцев, проксимальной и средней фалангах 2 пальца и мягких
тканях 3 пальца правой стопы.

Диагностика гнойно-деструктивных процессов

МетодДостоинстваНедостатки
Рентгенография•Остается основополагающим методом диагностики•Крайне низкая специфичность •Невозможность адекватной оценки мягкотканных структур •Лучевая нагрузка
Компьютерная  томография•Высокое пространственное  разрешение •Высокая чувствительность•Низкая специфичность •Невозможность адекватной оценки  мягкотканных структур •Высокая лучевая нагрузка
Трехфазная сцинтиграфия•Простота выполнения •Высокая чувствительность•Крайне низкая специфичность •Низкое пространственное разрешение •Лучевая нагрузка
Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами•Высокая специфичность•Высокая трудоемкость •Лучевая нагрузка •Низкое пространственное разрешение
Магнитно-резонансная  томография•Высокая чувствительность •Оценка мягкотканных и  костных структур •Отсутствие лучевой нагрузки•Низкая специфичность (сложность  дифференцирования нейротрофических изменений и  гнойного расплавления кости)

Оценка состояния кровотока

Варианты стратегии хирургического лечения осложненного течения синдрома диабетической стопы.

Цифровая субтракционная ангиография

Рентгеновская ангиография сохраняет одно из ведущих мест в диагностическом алгоритме
у пациентов с СДС и большинством авторов считается «золотым стандартом диагностики». На сегодняшний момент широко представлена разновидность рентгеновской ангиографии: цифровая субтракционная ангиография. Основными целями ангиографической визуализации сосудов у пациентов с СДС являются определение анатомического расположения сосудов стоп и оценка степени их пораженияс целью определения пригодности для открытой или эндоваскулярной реваскуляризации.

Cтеноз в проксимальных отделах бедренной артерии. Диффузный стеноз и окклюзия в  подколенной артерии, окклюзия передних большеберцовых и задних большеберцовых  артерий. В стопе идентифицируются только коллатерали.
Апикальная гангрена в первом и втором пальцах ног, ранее выполненная ампутации третьего  пальца.

Преимущества метода:

  • мгновенное построение сосудистой карты стопы
  • способность визуализировать мельчайшие сосуды
  • отсутствие существенной зависимости результатов исследования от наличия кальциноза сосудов
  • обеспечивает доступ к выполнению не только диагностических, но и лечебных сосудистых манипуляций,  включая ангиопластику, атерэктомию, стентирование и тромболизис.

Недостатки метода:

  • плоскостные изображения
  • риск, непосредственно связанный с артериальным доступом, включающий диссекцию артерий, образование гематом, ложных аневризм, формирование артериовенозных фистул
  • необходимость седации пациента
  • контраст-индуцированная нефропатия.

Компьютерно-томографическая ангиография

С появлением компьютерных томографов последних поколений появилась возможность внедрения компьютерно-томографической ангиографии, в качестве полноценной альтернативы цифровой субтракционной ангиографии. Более короткое время регистрации изображения, тонкие срезы, высокое пространственное разрешение и усовершенствование многодетекторных компьютерно- томографических сканеров позволяют сканировать сосудистое дерево в ограниченный период времени с небольшим использованием контрастного вещества.

Некротические изменения в левой дистальной нижней конечности. КТ-ангиография выявила  мультифокальный стеноз левой передней большеберцовой артерии (черная стрелка), задний большеберцовой артерии (стрелка) и малоберцовая артерии (белая стрелка).

Преимущества метода:

  • Комфортен для пациента
  • Высокая скорость обследования
  • Высокое пространственное разрешение
  • Способность оценивать ранее стентированные артерии

Недостатки метода:

  • контраст-индуцированная нефропатия
  • относительно высокая лучевая нагрузка

Компьютерно-томографическая ангиография должна быть использована у пациентов с наличием противопоказаний к выполнению магнитно- резонансной ангиографии.

Дуплексное ультразвуковое сканирование

Дуплексное ультразвуковое исследование позволяет выявить анатомическое расположение и степень стеноза при заболеваниях периферических артерий нижних конечностей с помощью комбинации В-режима и цветового допплеровского картирования. Гемодинамическая оценка проводится путем измерения пиковой систолической скорости в пределах или за пределами обструкции, наличия или отсутствия турбулентности и пульсации. Дуплексное сканирование способно выявить гемодинамически значимые бляшки, оценить состояние артериальной стенки, мелких сосудов, коллатеральной сети.

Отсутствие диастолической составляющей

Умеренный стеноз левой передней и задней большеберцовых артерий и малоберцовой артерии.

Преимущества метода:

  • Комфортен для пациента
  • Возможность комплексного исследования состояния кровотока от брюшной аорты до артерий стоп
  • Отсутствие лучевой нагрузки

Недостатки метода:

  • длительность выполнения исследования
  • крайне высокая оператор-зависимость

Радионуклидная ангиография

Радионуклидная ангиография нижних конечностей на сегодняшний день практически не используется в качестве самостоятельной методики исследования кровотока у пациентов с СДС. Тем не менее, сосудистая стадия исследования (радионуклидная ангиография), является неотъемлемой составляющей трехфазной сцинтиграфии, позволяя значительно повысить диагностические показатели широко используемой методики.

Пациент, Б, 39 лет. Сахарный диабет 2 типа, диабетическая  стопа смешанного типа.
Ускоренное и повышенное поступлении индикатора во все отделы левой стопы.

Преимущества метода:

  • Малоинвазивность
  • Простота выполнения методики
  • Возможность не только качественной, но и количественной оценки полученных результатов
  • Отсутствие аллергических реакций и нефротоксичности

Недостатки метода:

  • крайне низкая разрешающая способность
  • наличие лучевой нагрузки
  • относительные количественные показатели

МР-ангиография

МР-ангиография приближается по диагностическим возможностям к цифровой субтракционной ангиографии, являясь при этом более экономически выгодной. Однако, имеются данные, что магнитно-резонансная ангиография уступает цифровой субтракционной ангиографии в случае исследования дистальных сосудов, а так же в ситуации критической ишемии. Тем не менее, ряд зарубежных медицинских центров использует данную методику перед проведением процедур реваскуляризации, отказавшись от рентгеновских методик.

Преимущества метода:

  • высокая скорость выполнения процедуры (менее 15 минут)
  • выполнение исследования в амбулаторных условиях
  • трехмерный характер представления полученных результатов
  • отсутствие артефактов от кальцинированных стенок артерий
  • появление бесконтрастных методик (времяпролетная и фазоконтрастная ангиография)

Недостатки метода:

  • общие ограничения для выполнения магнитно-резонансно томографических исследований\
  • возможность  возникновения нефрогенного  системного  фиброза  (не  рекомендуется  прохождение исследований пациентам со скоростью клубочковой фильтрации <30 мл / мин на 1,73 м2)
  • тенденция к завышению степени стеноза в зонах турбулентности

Оценка времени поступления контраста

В ряде случаев определяется сочетание замедленного времени поступления контрастного вещества с наличием гнойного воспаления при синдроме диабетической стопы.

Ранняя визуализация вен, обусловленная артериовенозным шунтированием

Пациент Д. 54 года, СД 2 тип,  смешанная форма  СДС, подозрение  на остеомиелит
МРА Артерио–венозное  шунтирование

Оценка сосудистой архитектоники

Пациент К. 29 лет, СД 1 тип,  смешанная форма СДС, подозрение на остеомиелит

МРА
Отсутствие всех a. digitales

Пациент Г. 65 лет, СД 2 тип, ишемическая форма СДС, подозрение на остеомиелит

МРА
Отсутствие a. arcuata, всех a. digitales

Оценка характера накопления контраста

Пациент Е., 54 года. СД 2 тип, смешанная форма СДС. Объективные данные: Гангрена 1 пальца левой стопы.
На всем протяжении исследования, вплоть до 5 минуты практически отсутствует накопление контраста в
1 пальце левой стопы
.
Пациент Л., 27 лет, СД 1 типа, нейропатическая форма СДС.
Объективные данные: Стопа гиперемирована, отечна, язва с  гнойным содержимым по медиальной  поверхности 1 пальца левой стопы
Локальное повышенное накопление контраста в мягких тканях без четкой визуализации сосудистой архитектоники.
Сохраняется длительное время.

Остеомиелит ассоциирован с длительным повышенным накоплением контраста во всех случаях.

Пациент П., 53 лет. СД 2 тип, ишемическая форма СДС.  Объективные данные: Стопа гиперемирована, отечна, язва с гнойным содержимым по медиальной поверхности 4 пальца левой стопы.
Выраженное локальное повышение накопления контраста до визуализации магистральных сосудов. Сохраняется
длительное время.

Локальное повышенное накопление контраста не является специфическим признаком наличия гнойного воспалительного процесса.

Пациент Б., 55 л., СД 2 тип, нейропатическая форма  СДС. Стопа Шарко.
Объективные данные:  стопа гиперемирована,  отечна, повреждения кожи отсутствуют.
MРAВыраженное диффузное накопление контраста.
МРТ
Отек костного мозга, дезорганизация и отек мягких тканей.
Трехфазная остеосцинтиграфия

МетодДостоинстваНедостатки
Рентгеновская  ангиография•Остается «золотым стандартом»  диагностики•Инвазивность
•Контраст-индуцированная  нефропатия
•Лучевая нагрузка
Ультразвуковое  исследование•Количественная оценка  кровотока •Отсутствие лучевой нагрузки•Оцениваются преимущественно крупные сосуды, располагающиеся  поверхностно
Радионуклидная ангиография•Оценка времени и  интенсивности поступления  препарата •Малоинвазивность•Низкое пространственное разрешение
•Лучевая нагрузка
КТ-ангиография•Высокая точность результатов •Малоинвазивность•Контраст-индуцированная  нефропатия
•Лучевая нагрузка
МР-ангиография•Высокая точность результатов •Малоинвазивность
•Отсутствие лучевой нагрузки
•Ограниченная размером катушки зона исследования
•Длительность исследования
Оценка состояния кровотока

Методы лучевой диагностики способны эффективно оценивать состояние сосудистого русла и наличие гнойно-некротических осложнений у пациентов с осложненным течением СДС.

Учитывая многофакторность поражения, при оценке полученных результатов, необходимо сопоставление данных всех выполненных диагностических модальностей с клинической картиной.

Оцените статью
Врачей.Нет