Импинджмент – можно истолковать разными способами: или как “сильное столкновение произошедшее вследствие удара или трения о какую-либо поверхность”, “сильное влияние” или просто “вторжение”. Многообразие терминов соответствует многообразию симптомов проявляющихся в мышечно-скелетных расстройствах.
Этот синдром возникает вследствие трения сухожилий вращательной манжеты об отросток лопатки – акромион, образующий верхнюю часть плечевого сустава.
Имеется достаточный промежуток между акромионом и вращательной манжетой, так что сухожилия при движениях в плечевом суставе свободно скользят под акромионом. Однако всякий раз, когда вы поднимаете руку, происходит небольшое сдавление сухожилий и суставной сумки между головкой плечевой кости и акромионом.
Теория наружного импинджмент синдрома была предложена Neer в 1996 г., как объяснение патофизиологического механизма дегенерации ротаторной манжеты.
Первичный наружный импинджмент одно из наиболее часто встречающихся заболеваний плеча, обуславливающее 44-65% плечевых болей и рассматривается как результат субакромиального или субкоракоидального импинджмента, ассоциированного с патологией коракоакромиальной дуги, которая сформирована клювовидным отростком, корако-акромиальной связкой, акромионом, верхушкой лопатки и акромиально-ключичным суставом.
Вторичный наружный импиндмент является результатом нестабильности плечевого или лопаточно-грудного сочленений
Внутренний импинджмент синдром является отдельным видом импиндмента и представляет собой группу состояний, в основе которых лежит импинджмент мягких тканей ротаторной манжеты и суставной капсулы гленоида или же между гленоидом и головкой плечевой кости.
Внутренняя теория
1. Импинджмент может быть результатом первичной дегенерации сухожилия, которое имеет критическую зону гиповасуляризации, эта зона расположена на 1-1,5 см дистальнее места прикрепления сухожилия надостной мышцы
2. Импинджмент может быть в результате чрезмерного напряжения и утомления мышц, вызванных эксцентричным сокращением сухожилия надостной мышцы при удерживании руки в позиции над головой
Симптомы первичного наружного импинджмента
На ранних стадиях развития импинджмент-синдрома основной жалобой пациентов является разлитая тупая боль в плече. Боль усиливается при подъёме руки вверх.
Многие пациенты отмечают, что боль мешает им уснуть, особенно если лежать на стороне пораженного плечевого сустава.
Патогномоничным симптомом импинджмент-синдрома является возникновение острой боли у пациента при попытке достать до заднего кармана брюк. В более поздних стадиях боль усиливается, возможно появление тугоподвижности сустава.
Иногда в суставе отмечается пощелкивание в момент опускания руки. Слабость и затруднение при поднятии руки вверх может свидетельствовать о разрыве сухожилий вращательной манжеты.
Диагностика наружного первичного импинджмента
Диагностика бурсита или тендинита, обусловленного импинджмент-синдромом основывается на анализе симптомов заболевания и физикального исследования. Боль над дельтовидной мышцей, усиливающаяся при отведении плеча против сопротивления наиболее часто диагностируется как импинджмент.
В клинической практике пользуются общепринятыми тестами предложенными Neer и Hawkins.
Выполняется рентгенография плечевого сустава для выявления аномального или гипертрофированного акромиона или костных шпор около акромиально-ключичного сочленения.
Если при осмотре будет заподозрен разрыв вращательной манжеты, то показано выполнение магнитно-резонансной томографии.
Визуализация первичного наружного импинджмента
Визуализация наружного первичного импинджмента
Первичный наружный импинджмент
Наружный вторичный импинджмент синдром
Возникает у молодых пациентов в результате нестабильности плечевого или лопаточно-грудного сочленений.
Она возникает у пациентов моложе 35 лет, которые выполняют многократные броски через голову, что приводит к микротравме статических стабилизирующих структур плечевого сустава (губа и связки гленоида).
Повторные микротравмы статических стабилизаторов приводят к небольшой нестабильности, увеличивая нагрузку на ротаторную манжету. Это в свою очередь вызывает мышечное утомление, усиливая нестабильность.
С течением времени происходит передневерхнее смещение головки плечевой кости и разрывы ротаторной манжеты.
Диагностика наружного вторичного импинджмента
Происходит вынужденное положение поврежденной конечности, рука находится в положении небольшого отведения, согнута в локтевом суставе, плечевой сустав деформирован, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение, активные движения в суставе отсутствуют.
При внешнем осмотре выявляется атрофия мышц дельтовидной и лопаточной областей.
Визуализация наружного вторичного импинджмента
Субкоракоидальный импинджмент
Субкоракоидальный импинджмент-синдром возникает, когда сухожилие подлопаточной мышцы надвигается на малый бугорок головки плечевой кости.
Это происходит при сужении промежутка между клювовидным отростком и головкой плечевой кости. Сужение этого пространства может происходить из-за удлинения клювовидного отростка в процессе развития, предшествующего перелома клювовидного отростка или малого бугорка, или остеотомии клювовидного отростка.
Изменения легче всего выявляются на аксиальных изображениях.
Субкоракоидальный импинджмент
МР-изображение плечевого сустава в аксиальной проекции с частичной внутренней ротацией плеча. Coracohumeral промежуток сужен и имеют место изменения сухожилия подлопаточной мышцы
Лечение импинджмент синдрома
Если импинджмент синдром диагностирован на стадии I-II, благоприятный исход достигается комбинированным лечением в виде покоя, НПВС в субакромиальную сумку и физиотерапии.
Если после курса консервативной терапии пациента беспокоят боли в плече, выполняется артроскопическая операция, проводится удаление части акромиона, костных шипов, что приводит к расширению промежутка между акромионом и вращательной манжетой.
Внутренний импинджмент синдром
Внутренний импинджмент синдром представляет собой группу состояний, в основе которых лежит импинджмент мягких тканей ротаторной манжеты и суставной капсулы гленоида или же между гленоид и головкой плечевой кости.
Внутренний импинджмент синдром включает в себя задне-верхний и передне-верхний импинджмент.
Оба типа внутреннего импинджмента связаны с частичным повреждением нижней поверхности ротаторной манжеты, повреждением верхней губы и костными изменениями.
Задне-верхний внутренний импинджмент
Задне-верхний внутреннийимпинджмент является первой формой внутреннего импинджмента описанной Walch с соавт. в 1992 году. Они сообщили о возникновении внутреннего импинджмента в тех случаях, когда задне-верхние отделы ротаторной манжеты входят в контакт с задне-верхней губой гленоида в положении отведения и наружной ротации. Они отметили, что при таком положении руки манжетаможет оказаться зажата между губой и большим бугорком.
Конечность в положении отведения и наружной ротации. В данной позиции мягкие ткани ротаторной манжеты могут сдавливаться между большим бугорком и губой гленоида
Визуализация задне-верхнего импинджмента
При помощи ультразвукового исследования можно визуализировать повреждения ротаторной манжеты, но в оценке повреждений верхней губы данный метод мало чувствителен.
МР-исследование больного с положением руки в позиции отведения и наружной ротации с контрастированием особенно информативно для улучшения визуализации надрывов нижней поверхности манжеты и в частности для выявления сопутствующего расслоения, что может иметь важное значение при оперативном лечении.
Визуализация задне-верхнего внутреннего импинджмента
В – МР-артрография, корональная проекция , Т1-ВИ, визуализируется неровная нижняя поверхность заднего сухожилия надостной мышцы и дефект костного мозга;
С – МР-артрография у того же больного при отведенном и ротированном кнаружи положении плеча, более четко демонстрирует преимущества исследования в таком положении, показывая подповерхностный частичный надрыв сухожилия и костный дефект.
Передне-верхний импинджмент
Переднее-верхний импинджмент описан, как форма внутреннего импинджмента, возникающего в позиции горизонтального отведения и внутренней ротации.
В этой позиции нижняя поверхность бицепса и сухожилие подлопаточной мышцы могут сдавливаться передне-верхним краем гленоида, что приводит к повреждению подлопаточной мышцы, нижнего края переднего отдела надостной мышцы и бицепса, а затем к медиальному подвывиху бицепса и смещению головки кпереди.
Визуализация передне-верхнего импинджмента
МР-артрография плечевого сустава в аксиальной плоскости. Визуализируется медиальный подвывих сухожилия бицепса (короткая стрелка) и надрыв подлопаточной мышцы (длинная стрелка)
1. Таким образом импинджмент-синдром – это группа схожих по механизму возникновения состояний, приводящих к появлению болей и ограничению движений в плечевом суставе.
2. Понимание процессов возникновения различных импинджмент синдромов необходимо для возможности их выявления при МР-исследовании.
3. От правильной диагностики импинджмент-синдрома зависит выбор правильной тактики лечения.
