МРТ в диагностике рака предстательной железы

«СЕРАЯ ЗОНА» ПСА = 4-10НГ/МЛ

---

МРТ в диагностике РПЖ

•Около 75% всех РПЖ  локализуются в периферической  зоне

•На T2 ВИ клинически значимый  РПЖ визуализируется в виде  очагов сниженного МР-сигнала

Признаки РПЖ в ТЗ

Гомогенно гипоинтенсивные очаги  линзовидной формы с нечеткими  контурами, в виде “растертого угля”  или “отпечатка пальца”, не имеющие  четкой гипоинтенсивной капсулы

Гипоинтенсивный МР-сигнал на T2ВИ

1. Доброкачественная гиперплазия (ДГПЖ)
2. Простатит
3. Атрофия/фиброз
4. Кальцинаты
5. Геморраж

Мультипараметрическая МРТ

ДКУ при РПЖ

Опухолевые ткани:

• Большее количество сосудов
• Повышенная проницаемость 

Диффузионно-взвешенная МРТ

Оценка агрессивности РПЖ

Опухолевые ткани:

• Высокая клеточная  плотность
• Ограничение скорости  движения молекул H2O

Гипотеза: Чем агрессивнее РПЖ,  тем ниже скорость  диффузии

Результаты клинических исследований

Применительно к периферической зоне

• > 1000: гиперплазия / простатит
• 800 – 1000 : РПЖ
• < 800 : агрессивный РПЖ

Прогностические группы

• Сумма баллов 4-6 – группа 1
• Сумма баллов 7(3+4) – группа 2
• Сумма баллов 7 (4+3) – группа 3
• Сумма баллов 8 – группа 4
• Сумма баллов 9-10  – группа 5

Зависимость выживаемости и смертности от агрессивности РПЖ

PI-RADS

Отличия PI-RADS v1 vs v2

• Более детализированная секторальная карта (39 секторов);
• ДКУ менее значимо (только качественная оценка: отсутствие или  наличие очагового раннего контрастного усиления);
• Т2 ВИ являются доминантными для оценки ТЗ;
• ДВИ являются доминантными для оценки ПЗ

PI-RADS v2

Что не рассматривает:

• Оценку других органов и систем при стадировании
• Прогрессирование в процессе активного наблюдения
• Оценку ПЖ после лечения
• Выявление рецидивов

Определение рисков наличия клинически значимого РПЖ

1. Очень низкая вероятность
2. Низкая вероятность
3. Подозрение
4. Вероятность
5. Высокая вероятность

Градация определяются на основе специфических МР-признаков для каждой из анатомо-гистологических зон железы

Клинически значимый рак

Секторальная карта ПЖ

---

---

PI‐RADS V2 (Оценка Т2 ВИ для ТЗ)

PI‐RADS (ОЦЕНКА ДВИ ДЛЯ ПЗ)

---

PI-RADS v2 (оценка для ДКУ)

Шкала	Периферическая (PZ) или транзиторная зона (TZ)
(-)	Нет раннего накопления или диффузное усиление, не  соответствующее очагу на Т2-ВИ и/или на ДВИ, или  очаговое усиление, соответствующее участку ДГПЖ на Т2-ВИ
(+)	Очаговое и ранее накопление по сравнению окружающей  паренхимой, соответствующее подозрительному очагу на Т2-ВИ  и/или ДВИ

Оценка транзиторной зоны

T2 ВИ	ДКУ	ДВИ	PI-RADS
1	Любой	Любой	1
2	Любой	Любой	2
3	Любой	< 4	3
		5	4
4	Любой	Любой	4
5	Любой	Любой	5

---

ДВИ	T2 ВИ	ДКУ	PI-RADS
1	Любой	Любой	1
2	Любой	Любой	2
3	Любой	–	3
		+	4
4	Любой	Любой	4
5	Любой	Любой	5

---

Оценка периферической зоны

PI‐RADS  –  4

---

PI‐RADS v2 (оценка Т2 ВИ)

Инкапсулированные, очерченные, округлые узлы в  периферической зоне с большей вероятностью являются пролабирующими узлами ДГПЖ, даже если  они гипоинтенсивны на ИКД-карте. Таким узлам  должна быть присвоена  категория PIRADS 2.

Оценка без ДВИ адекватного качества

T2 ВИ	ДВИ	ДКУ	PI-RADS
1	X	Любой	1
2	X	Любой	2
3	X	–	3
		+	4
4	X	Любой	4
5	X	Любой	5

Оценка для Т2 ВИ для ПЗ

Оценка периферической зоны

PI‐RADS  –  4

Отчет

• До 4 очагов с оценочной категорией PIRADS от 3 до 5, с параллельным указанием их локализации на карте;
• Указание доброкачественных изменений необязательно;
• Должен быть указан доминантный очаг (с наивысшей оценочной  категорией PIRADS);
• Если все очаги имеют одинаково высокую категорию, то доминантным выбирается очаг с экстрапростатической инвазией;
• Если не один из очагов не имеет экстрапростатической инвазии,  то доминантным выбирается наибольший очаг по результатам  измерения или ДКУ

Систематизированный отчет в соответствии с PI-RADS V2

PI-RADS 5

TNM классификация (7-й пересмотр, 2009)

T	Первичная опухоль
Tx	Первичная опухоль не может быть оценена
T0	Первичная опухоль не выявлена
T1	Опухоль не выявляется клинически, не пальпируется, не определяется  методами лучевой диагностики T1a – случайная гистологическая находка, опухоль представляет < 5% резецированной ткани T1b – случайная гистологическая находка, опухоль представляет > 5%  резецированной ткани T1c – опухоль выявлена при биопсии, назначенной в результате  повышенного уровня ПСА

Стадии

Стадия Т2а

Опухоль вовлекает < ½ одной доли

Стадия Т2b

Опухоль вовлекает > ½ одной доли, но не  распространяется на другую долю

Стадия Т2с – опухоль поражает обе доли

Стадия Т3

T3a – инвазия капсулы железы (одно или двустороннее),  включая микроскопическую инвазию шейки мочевого пузыря

Экстракапсулярное распространение опухоли по передней  поверхности железы клинически трудно выявляемо!

К ошибкам стадирования приводят:

• Перфорация капсулы ПЖ в результате биопсии
• Фиброзно-рубцовые  изменения  в  парапростатической  клетчатке

Стадия Т3b – инвазия семенных пузырьков

ВНИМАНИЕ! Низкий сигнал м.б. обусловлен геморрагическим содержимым в  семенных пузырьках

Стадия T4

Опухоль вовлекает окружающие органы и структуры (мочевой пузырь, прямую кишку, наружный сфинктр, м. поднимающую анус, стенку таза)

---

---

---

---

Уровень ПСА коррелирует со стадией РПЖ

• ПСА > 50нг/мл – 80% экстракапсулярный рост  66% мтс регионарных л/у
• ПСА > 100нг/мл  –  100% регионарные и отдаленные метастазы

Стадирование РПЖ

Экстракапсулярная инвазия (2)

Экстракапсулярная инвазия (3)

Экстракапсулярная инвазия (4)

Экстракапсулярная инвазия (5)

Диагностические критерии ЭП инвазии

---

Заключение:

1. Оценка местной распространенности РПЖ (Т), при выборе  тактики, лечения должна основываться на МРТ
2. При интерпретации МРТ необходимо принимать во внимание  данные клинического стадирования, определяющие группы  риска, прогнозирующие вероятность экстракапсулярной инвазии
3. Эффективный мультидисциплинарный подход в оценке МР-  картины, оптимизирует стратегию выбора лечебной тактики в  пользу пациента

---