Поясничный отдел позвоночника

Боль в спине в результате дистрофических изменений позвоночника – одна из наиболее частых причин нетрудоспособности у взрослого населения. От 60 до 80% людей страдают от болей в нижней части спины в различные периоды жизни. В США медицинские затраты на лечение этого заболевания превышают ежегодно 50 млрд. долларов.

Боли в спине могут быть следствием разных причин, включая дистрофический и врожденный стеноз позвоночного канала, опухоль, инфекцию, травму и воспалительный процесс. Приобретенный спинальный стеноз вследствие дистрофических изменений в суставах и дисках составляет большую часть случаев.

Боль в спине – одна из наиболее частых причин нетрудоспособности взрослого населения. Страдает от 60 до 80% людей. Медицинские затраты колоссальны.

Причины:

• Стеноз позвоночного канала врожденный и приобретенный дистрофический
• Опухоль
• Инфекция
• Травма
• Воспалительный процесс

Причины спинального стеноза дистрофического генеза

1. Кости (спондилолистез, спондилолиз, остеофиты)
2. Связки (гипертрофия связок позвоночника, особенно желтой)
3. Суставы (гипертрофия, синовиальные кисты) Диск (протрузии и грыжи)

Локализация патологического процесса

• Как правило, причина комплексная
• Чаще всего поражается поясничный отдел
• На втором месте – шейный отдел
• Третье место – грудной отдел

Чаще всего причина приобретенного стеноза комплексная – кости, связки, суставы, диски. Чаще всего – поясничный отдел. Затем – шейный отдел. Грыжи диска в грудном уровне редки, как думали раньше, теперь с появлением МРТ признается увеличение их частоты.

Роль томографических методик

Компьютерная томография предоставляет достаточные возможности для визуализации дистрофических изменений позвоночника, особенно в сочетании с миелографией.

С появлением МРТ КТ отходит на второй план. МРТ дает преимущество в зоне покрытия, тканевом контрасте, многопланарном исследовании.

• КТ – достаточные возможности визуализации, особенно в сочетании с миелографией
• МРТ превосходит КТ по зоне покрытия, тканевому контрасту, плоскостям сканирования

КТ сохраняет некоторое преимущество перед МРТ в оценке костей, остеофитов. Остается методом выбора у пациентов, которые по тем или иным причинам не могут подвергнуться МРТ. Удобно для хирургов, особенно – высокоразрешающая многосрезовая КТ с последующей 3Д реконструкцией.

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

Особенности анатомии поясничного отдела позвоночника

Позвоночный канал формируется задним краем тел позвонков, ножками, дугами и основанием остистого отростка. Таким образом формируется защита для дурального мешка.  На каждом уровне латерально существуют межпозвонковые отверстия. Стенки отверстия образованы ножкой сверху, ножкой снизу, суставным отростком сзади и дисковертебральным соединением спереди. На сагиттальных срезах отверстие имеет вид замочной скважины глубиной 5-10 мм.

Позвоночный канал формируют:

1. Задний край тела позвонка
2. Ножки
3. Дуги
4. Основание остистого отростка

Межпозвоночное отверстие (глубина  5-10 мм)

• Сверху – ножка
• Снизу – ножка
• Сзади – суставной отросток
• Спереди – диск, тело позвонка

Спинной мозг заканчивается на уровне Th12-L1 и дальше нервные корешки в составе конского хвоста проходят в дуральном мешке, выходя каждый на свое уровне. Корешок нумеруется в соответствии с номером позвонка под ножкой которого он проходит. Так L5 корешок проходит под ножкой L5 позвонка. Нерв проходит в верхнем отделе «замочной скважины». В нижнем отделе на уровне диска содержится в основном жир. Корешок в канале окружен рукавом с ликвором на коротком расстоянии. Этот рукав заканчивается, соединяясь с epineurium ближайшего спинного нерва.

• Конус спинного мозга на уровне Th12-L1
• Ниже – корешки конского хвоста
• Нумерация корешков соответствует номеру позвонка, под ножкой которого он проходит
• Нерв проходит в верхнем отделе отверстия (выше уровня диска)

Варианты отхождения корешков

Особенности анатомии поясничного отдела позвоночника

На аксиальных срезах на уровне диско-вертебрального соединения эпидуральная клетчатка лежит вокруг дурального мешка, окружает выходящие корешки и продолжается в межпозвоночное отверстие. Верхний суставной отросток нижележащего позвонка лежит кпереди от нижнего суставного отростка вышележащего позвонка. Плоскости суставов лежат в косой парасагиттальной проекции. На верхнем поясничном уровне плоскость суставов ближе к коронарной, на нижнепоясничном уровне ближе к сагиттальной.

• Эпидуральная клетчатка лежит вокруг дурального мешка, окружает корешки и выходит в межпозвоночное отверстие
• Верхний суставной отросток лежит кпереди от нижнего отростка вышележащего позвонка
• Плоскости суставов лежат в косой парасагиттальной проекции

Недискогенный спинальный стеноз

Патогенез

Даже при отсутствии грыжи диска, сочетание гипертрофии суставных отростков и краевых остеофитов может привести к спинальному стенозу. Эти изменения называются спондилез.

Заключительный результат дистрофических изменений в суставах – стеноз позвоночного канала, межпозвоночного отверстия, или боковых вырезок либо их сочетание. Это сужение вызывает компрессию корешка, вызывая болевой синдром, обычно известной как пояснично-крестцовый радикулит.

Гипертрофия суставных отростков + краевые остеофиты = спондилез => стеноз

Стеноз может затрагивать:

• Позвоночный канал
• Межпозвоночное отверстие
• Боковые вырезки позвоночного канала
• Сочетание вышеуказанных образований

Стеноз позвоночного канала и боковых вырезок может вызывать компрессию корешка и болевой синдром

Гипертрофия межпозвоночных суставов

При длительных повторных нагрузках на позвоночник истончается суставной хрящ и развивается гипертрофия кости. Т.к. суставной отросток часть межпозвоночного отверстия, оно суживается, компримируя корешок.  Эти изменения преобладают на нижнепоясничном уровне.

Остеофиты

С возрастом, краевые остеофиты встречаются все чаще. Распространенность их у пациентов в возрасте 50 лет и старше – приблизительно 60 % – 80 %. Остеофиты чаще встречаются у мужчин и у людей, которые занятых в тяжелой физической работой. В зависимости от размера, формы, и местоположения, остеофиты могут распространяться на любую часть позвоночного канала.

• У пациентов от 50 лет и старше – 60-80%
• Чаще у мужчин, у людей, занятых тяжелой физической работой
• Могут распространяться на любую часть позвоночного канала

Спондилолистез

Так как суставные отростки в суставе постоянно взаимодействуют между собой, они становятся гладкими и скользкими. Таким образом, снижается способность удерживаться одному позвонку своими суставными отростками за отростки другого позвонка. Тело вышележащего позвонка постепенно скользит вперед. Чаще всего на уровне L4-5, где суставы ориентированы более сагиттально. Спондилолистез делится на четыре степени в зависимости от выраженности смещения по отношению к нижележащему позвонку: 25 %, 50 %, 75 %, или 100 %. Вследствие смещения позвоночный канал и межпозвоночные отверстия могут суживаться.

Дефекты межсуставной части (спондилолиз) не являются обязательным для дистрофического спондилолистеза.

• Дистрофические изменения в суставах приводят к неспособности нижележащего позвонка удерживать верхний
• Тело вышележащего позвонка «скользит» веред
• Чаще всего уровень L4 – L5 (суставы ориентированы более сагиттально)
• Степени спондилолистеза в зависимости от смещения: 25%, 50%, 75%, 100%
• Смещение позвонка может суживать позвоночный канал и межпозвоночные отверстия
• Спондилолиз не является обязательным условием для дистрофического спондилолистеза

Гипертрофия желтых связок

Причины, вызывающие утолщение желтых связок полностью не изучены. Так как эта структура лежит напротив задней стенки канала, ее утолщение вносит свой вклад в его сужение.

• Гипертрофия желтых связок – частая причина сужения позвоночного канала
• Нормальная толщина желтых связок – до 6 мм

Стеноз боковых вырезок позвоночного канала

Гипертрофия стенок боковых каналов каналов может быть составной частью дистрофического процесса, приводя к компрессии корешков. Таким же образом происходит сдавление корешков, когда грыжа выпячивается в боковой канал. Гипертрофия суставов и желтых связок  могут также внести свой вклад в стеноз бокового канала.

• Одно из проявлений дистрофических дистрофических процессов в позвоночнике
• Гипертрофия суставов и желтых связок приводит к стеноз бокового канала.

Синовиальные кисты

При хронических нагрузках  в капсуле сустава может возникнуть повреждение и жидкость может мигрировать в эпидуральное пространство и образовать кисту. Кисты обычно содержат простую жидкость, однако могут менять интенсивность сигнала в зависимости со содержания белка. Эти кисты могут оказывать давление на корешок или суживать канал. Кисты обычно удаляются хирургически, м.б. под контролем КТ.

• Киста – результат осумкования синовиальной жидкости межпозвоночного сустава, вышедшей через дефект в эпидуральное пространство
• Могут компримировать корешки, суживать позвоночный канал
• Лечение хирургическое

Другие причины стеноза позвоночного канала

Выпячивание диска или грыжа могут сузить любую часть канала или отверстия. Сужение может быть односторонним, двусторонним или диффузным.

Хотя дистрофические изменения обычно начинаются в L4-L5 и L5-S1, со временем может вовлекаться весь позвоночник. Точно оценить размеры позвоночного канала трудно из-за их вариабельности в зависимости от конституции и возраста. На поясничных КТ нормальными считаются передне – задний размер не меньше 11,5 мм (от края диска до основания остистого отростка), расстояние между ножками не меньше, чем 16 мм.

• Выпячивание диска или грыжа может сузить канал или отверстия
• Чаще всего поражаются уровни L4-L5, L5-S1.
• Нормальные размеры позвоночного канала
• Передне-задний – не меньше 11,5 мм
• Между ножками – не меньше 16 мм

Нормальные размеры позвоночного канала

• AP – передне-задний размер
• IPD – расстояние между ножками
• IFD – расстояние между суставами
• РН – длина ножки

Морфометрические показатели стеноза позвоночного канала

• Соотношение Джона-Томпсона AxB/CxD
• Норма от ½ до 1\4,5
• Изменение более чем 4,5 – показатель стеноза канала на поясничном уровне
• R- ширина корешкового канала (передне-задний размер боковой вырезки)

Причины сужения канала

• Укорочение ножек дуг
• Сужение расстояния между суставами

Клинические особенности стеноза позвоночного канала

Клиника обычно начинается с анамнеза хронических болей в нижней части спины, в ягодицах с обеих сторон, в бедрах. Если есть компрессия корешка – боль может иррадиировать в ногу. Снижение чувствительности, слабость, неловкость, покалывание, жжение также могут быть. Многие описывают преходящие двигательные нарушения.

Боль более неопределенна, чем при грыже диска.

• Хронические боли в нижней части спины, в ягодицах, в бедрах, с иррадиацией в ногу
• Снижение чувствительности, слабость
• Преходящие двигательные нарушения
• Перемежающая хромота

Перемежающая хромота сосудистая и при стенозе канала

Стеноз может выглядеть как проявление перемежающей хромоты при сосудистом поражении артерий. В отличие от сосудистых пациент может принять позу, приносящую облегчение. У сосудистых боль проходит при  отдыхе в положении стоя. При стенозе боль дольше не проходит и расстояние, которое проходит пациент без боли часто варьирует.

При стенозе нет уменьшения пульса на периферии. Боль может быть провоцироваться изменением позы. Отмечается ограничение подвижности поз-ка. Часто выявляются корешковые L4, L5 симптомы. С-М Ласега положительный. Патофизиология клинических проявлений при стеноз сложна и до конца не изучена. Считают, что преходящая хромота может быть с непосредственной компрессией корешков, хотя сосудистый компонент тоже важен. Другие полагают, что хромота связан с ишемией, отеком корешков.

Симптом	Сосудистая хромота	Стеноз канала
Облегчающая поза	–	+
Облегчение при отдыхе	+	–
Длительность боли	Меньше	Больше
Расстояние без боли	Стабильное	Варьирует
Уменьшение пульса на периферии	+	–
Боль при смене позы	–	+
Ограничение подвижности поз-ка	–	+
Корешковые симптомы	–	+
С-м Ласега	–	+

Дискогенный стеноз позвоночного канала

В межпозвоночном диске выделяют три основных компонента: пульпозное ядро, фиброзное кольцо и замыкательную пластинку. Пульпозное ядро – желеобразная субстанция на 90% состоящая из воды с тонкими волокнистыми структурами. Ядро находится внутри фиброзного кольца. Диск ограничивают сверху и снизу замыкательными пластинками смежных позвонков. Эти компоненты диска оптимизируют поглощение удара от механических воздействий на позвоночный столб.

Нормальная плотность диска на КТ 50-100 HU и отличается от рядом расположенных структур. Это делает его легко различимым в т.ч. и грыжевидное выпячивание.

• Пульпозное ядро
• Фиброзное кольцо
• Замыкательные пластинки смежных позвонков
• Нормальная плотность диска 50-100 HU

Патогенез дистрофических изменений

Патогенез дистрофических изменений дисков еще не достаточно изучен. Вероятнее всего причина – нормальное старение организма. В возрасте после 50 лет у 85-95% выявляются дистрофические изменения. Хрящи и замыкательные пластинки становятся тоньше. Ядро и кольцо теряют до 70% воды. Ткани диска так же подвергаются биомеханическим изменениям. Объем диска с возрастом уменьшается. Кольцо становится более растянутым, приводя к выпячиванию диска, которое не имеет симптомов, пока канал не суживается. Эти изменения чаще наблюдаются в поясничном отделе, где механические нагрузки на позвоночник больше (L4/5, L5/S1).

• Хронические нагрузки
• Радиальные трещины в фиброзном кольце
• Тенденция к выпячиванию ядра через трещины, чаще в заднелатеральном направлении

Под действием повторяющих нагрузок в кольце появляются радиальные концентрически направленные трещины. Это предопределяет выход ядра через кольцо. Хотя центральные грыжи диска не редки, чаще наблюдается заднелатеральное выпячивание т.к. задняя продольная связка и фиброзное кольцо в этой части более толстые и упругие, чем по сторонам.

Выявляемые изменения

Самые ранние визуализируемые изменения происходят в замыкательных пластинках. Они лучше всего заметны на МРТ. Различают 3 типа изменений:

Тип 1  – изменений низкий сигнал на Т1 и высокий на Т2. Эта стадия отражает замещение концевых пластинок сосудисто-волокнистой тканью в ответ на хроническое воздействие

Тип 2 – изменений – следующая стадия. высокая интенсивность МР сигнала на Т1 и Т2. Эта стадия отражает замещение концевой пластинки жировой тканью. Это тип изменений имеет тенденцию к длительному существованию.

3 стадия – окончательных изменений характеризуется низким сигналом на Т1 и Т2. Стадия остеосклероза, определяется и на КТ и на рентгене. Это процесс нормального старения и не должны быть спутаны с другими патологическими процессами типа опухоли или инфекции.

Выпячивания и грыжи дисков. Классификация

Наиболее важный шаг в анализе дистрофических изменений позвоночника после позвонков, замыкательных пластинок, связок и суставов – непосредственно диск. Не существует универсальной общепринятой классификации грыж дисков. Здесь предлагается один из возможных вариантов.

Патологические изменения диска могут быть классифицированы как выпячивание и грыжа. Грыжевидное выпячивание может классифицироваться как протрузия, экструзия и секвестрация.

Один из вариантов классификации грыж дисков:

1. Выпячивание
2. Грыжа

• Протрузия
• Экструзия
• Секвестрация

Выпячивание диска характеризуется расширением границ диска за пределы смежных замыкательных пластинок. Фиброзная капсула растянута, но не повреждена. Диск выходит за пределы замыкательных пластинок равномерно. Это не приводит к возникновению симптомов, если канал не является уже врожденно узким или не сужен вследствие спондилеза.

• Расширение границ диска за пределы смежных замыкательных пластинок
• Фиброзная капсула растянута, но не повреждена
• Диск выходит за пределы замыкательных пластинок равномерно

---

Протрузия диска

Протрузия диска происходит, когда разрываются внутренние волокна, а внешние слои остаются неповрежденными. Ядро может выпячиваться через такое повреждение. Это самый простой тип выпячивания.

Протрузия диска отличается от выпячивания тем, что это процесс локальный, выпячивание происходит через место повреждения фиброзного кольца. Интенсивность МР сигнала и плотность по КТ не отличаются от характеристик остальной части диска.

• Разрываются внутренние волокна фиброзного кольца, внешние слои остаются неповрежденными
• Протрузия – локальный процесс. Ядро выпячивается через место повреждения фиброзного кольца
• Плотность диска на КТ не меняется

Экструзия диска

Экструзия – выпячивание диска при котором пульпозное ядро выходит через полное повреждение фиброзного кольца и сдерживается только задней продольной связкой. Фрагмент может находится как на уровне диска, так и распространяться каудально или краниально. Иногда бывает трудно дифференцировать протрузию и экструзию, особенно при небольших размерах фрагмента. Клинически это большого значения не имеет. Важна степень воздействия на корешки и степень сужения канала.

• Пульпозное ядро выходит через полное повреждение фиброзного кольца и сдерживается только задней продольной связкой
• Фрагмент может находится на уровне диска, выше или ниже его
• Важна степень воздействия на корешки и степень сужения канала

---

Секвестрация диска

Наконец, когда ядро полностью вырывается из диска – это секвестрированная грыжа. Она может быть ограничена или не ограничена задней продольной связкой. Фрагмент может мигрировать вверх и вниз и, в редких случаях, проникать через ТМО. На КТ и МРТ фрагменты также напоминают по характеристикам межпозвоночный диск.

Присутствие свободного фрагмента лучше выявляется на сагиттальных срезах МРТ. На КТ могут потребоваться сагиттальные реконструкции. Поскольку связи с диском нет, такие свободны фрагменты могут быть ошибочно приняты за опухоль, абсцесс или перидуральный фиброз.

• Ядро или его фрагмент полностью вырываются из диска
• Может быть ограничена или не ограничена задней продольной связкой
• Может мигрировать вверх и вниз, проникать через ТМО
• Высокий риск принять фрагмент за опухоль, абсцесс, перидуральный фиброз

Клинические особенности грыжи диска

Особенность грыжи диска в том, что в отличие от недискогенного стеноза, клиника развивается остро, у людей более младшего возраста (чаще 30-45 лет). Связано с каким-либо воздействием – падение, резкий подъем, вращение. Иногда клиника возникает спонтанно.

Пациент принимает вынужденную позу. Боль усиливается с увеличением давления СМЖ, вызванной кашлем, чиханием и т.п. Т.к. чаще страдают корешки L5, S1 боль иррадиирует в характерные зоны. Может развиться парестезия. Радикулопатия возникает и вследствие механического сдавления и вследствие отека.

Лечение проводят противовоспалительным препаратами, физиотерапией. Состояние может быть значительно облегчено. Если боль сохраняется, вызванная механическим компонентом, может потребоваться операция.

Корешковая симптоматика в зависимости от уровня диска

Последствия операций на поясничном отделе позвоночника

Рубцы и рецидив грыжи

Для лечения спинального стеноза существует много методик, связанных с разной степенью декомпрессии дурального мешка: ламинэктомия, фасетэктомия. В случае удаления грыжи костная деструкция как правило, минимальна. Участок костной деструкции достаточно хорошо определяется на КТ и МРТ.

В раннем послеоперационном периоде следует очень осторожно оценивать изменения т.к. послеоперационный отек может симулировать остатки неудаленной грыжи. По этой же причине не следует применять МРТ с гадолинием в раннем послеоперационном периоде – до 6 недель.

Следует различать рецидив грыжи и рубцы. Т.к. повторные операции не приводят к положительным результатам.

Варианты операций:

1. Ламинэктомия
2. Фасетэктомия

• При удалении грыжи костная деструкция минимальна
• Из-за отека высокий риск неправильной интерпретации послеоперационных изменений  – контроль после 6 недель
• Рецидив грыжи и рубцовые изменения – разная тактика лечения

Рубцовая ткань может напоминать грыжу, хотя не имеет четких контуров, может быть спаяна с ТМО. При МРТ диски имеют меньшую интенсивность МР сигнала, чем рубцовая ткань.

Лучший способ отличить рубец от диска – МРТ с контрастом. Рубцовая ткань повышает интенсивность МР сигнала, а диск – нет. Однако существует феномен, что рубцы расположенные кзади от дурального мешка контраст копят плохо.

Исследование с контрастом должно быть проведено не дольше, чем в течение 30 мин, т.к. к этому времени может повыситься интенсивность МР сигнала диска. Резюме: Хрящевой фрагмент диска – аваскулярный, с четкими контурами, низкой интенсивности на МРТ, не повышает интенсивности сразу после контрастирования. Четкий край обычно располагается в переднем эпидуральном пространстве, прилежит к диску. Послеоперационный перидуральный рубец – сосудистая структура с нечеткими контурами, с тенденцией к окружению дурального мешка и корешков. Имеет тенденцию к увеличению с годами.

Другие осложнения

Кроме рецидива грыжи могут быть следующие осложнения:

• Костный стеноз
• Псевдоменингоцеле
• Арахноидит
• Инфекция дискового пространства
• Перидуральный абсцесс

Костный стеноз

Костный стеноз может составлять до 60 % осложнений при операциях на спине. Остеофиты лучше видны на КТ, особенно если идет речь о стенозе позвоночного канала.

Псевдоменингоцеле

Ограниченное скопление жидкости, сообщающееся с дуральным мешком. возникает вследствие повреждения дурального мешка во время операции. Хорошо определятся и на МРТ и на КТ. Жидкость может быть с примесью крови. Трудно дифференцировать между абсцессом, послеоперационным скоплением серозной жидкости. Дифференцируется от абсцесса и послеоперационной серозной жидкости путем КТ миелографии – если контраст поступает полость – псевдоменингоцеле.

Арахноидит

Арахноидит представляет воспалительную реакцию, в которой корешки в дуральном мешке припаиваются друг к другу. Это может произойти после ляминэктомии. Это одна из причин неудачных операций на спине. Обычно, корешки симметрично распределены в СМЖ.  При арахноидите корешки спаяны в один пучок, расположены в центре или подпаяны к ТМО. В начальных стадиях, позвоночный канал заполнен воспалительной тканью. Эти изменения верифицируются и на КТ и на МРТ.

Инфицирование дискового пространства

Послеоперационное инфицирование дискового пространства и эпидуральный абсцесс – редкие, но грозные осложнения. Лучше всего выявляется на МРТ.

Замыкательные пластинки истончены. Эти изменения отражают реактивный отек. При контрастировании повышают интенсивность МР сигнала. Любые изменения в диске и замыкательных пластинках должны рассматриваться с подозрением.

На МРТ можно использовать последовательность с подавлением сигнала от жира STIR.

Эпидуральный абсцесс

Эпидуральный абсцесс также гипоинтенсивный на Т1 и гиперинтенсивный на Т2, оказывает сдавление дурального мешка. Так, как подобные изменения могут быть замаскированы сходным сигналом от ликвора в дуральном мешке, необходимо контрастирование.

Шейный отдел позвоночника

По частоте после поясничного отдела спондилез и грыжи диска часто встречаются в шейном отделе позвоночника. Наиболее часто вовлекаются промежутки C4-5, C5-6, и C6-7. Это может быть связано с наибольшей подвижностью в этих сегментах. Механизмы развития патологических состояний сходны с поясничным уровнем, но есть ряд особенностей, поскольку в спинном мозге на этом уровне проходят проводящие пути и к ногам и к рукам, могут развиться соответствующие симптомы. Канал уже, чем на поясничном уровне, даже небольшие изменения могут вызвать серьезные симптомы.

Анатомические особенности

В отличие от поясничного уровня на шейном уровне позвоночный канал треугольный. Спинной мозг на аксиальных срезах овальной формы. Канал уменьшается в размере от С1 до С3 и одинаков на уровне С3-С7. Нормальный минимальный диаметр канала 16 мм на С1, 15 мм на С2 и 12 мм на более низких уровнях.

Корешки на шейном уровне выходят через отверстия примерно под углом 45 градусов к фронтальной плоскости. Это отличает их от корешков на поясничном уровне, где они выходя вниз почти параллельно фронтальной плоскости. Поэтом сагиттальные срезы менее оптимальны для шейного уровня.

В дополнение к остальным костным структурам шейные позвонки имею крючки и соответственно – унковертебральные суставы. Крючковидные отростки участвуют в образовании межпозвоночного отверстия и в случае гипертрофии могут вызывать стеноз.

Позвоночные артерии проходят через костный канал в поперечных отростках и иногда могут компримироваться остеофитами.

КТ миелография шейного отдела позвоночника. Норма

• Треугольная форма позвоночного канала
• Овальная форма спинного мозга
• Унковертебральные суставы
• Межпозвоночные суставы во фронтальной плоскости

Недискогенный спинальный стеноз

Дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника часто встречается после 40 лет и достигает 70% у людей старше 70. У пожилых на первое место выходят не грыжи диска, а гипертрофия суставов и остеофиты. В то время как гипертрофия суставов и остеофиты с возрастом увеличиваются, диски становятся более твердыми и неподвижными и риск грыжи снижается. Как и в поясничном отделе, остеофиты могут суживать любую часть позвоночного канала и межпозвоночного отверстия. Свой вклад может внести и гипертрофия желтых связок. На шейном уровне существуют крючковидные отростки, образующие суставы Люшка, которые участвуют в формировании межпозвоночного отверстия. Гипертрофия их может привести к фораминальному стенозу. Как правило, отверстия суживаются за счет гипертрофии суставов.

КТ миелография. Остеофиты.

Гипертрофия унковертебральных суставов. КТ.

Оссификация задней продольной связки

КТ хорошо выявляет поражение костей и суставов. На МРТ остеофиты могут иметь различную интенсивность сигнала.

Остеофиты тел, изменения задней продольной связки, суставов, воздействуя на корешки могут привести к развитию шейной радикулопатии. Сужение позвоночного канала по средней линии может также привести к развитию шейной миелопатии, с развитием проводниковой симптоматики т.е. нижнему парапарезу, слабости, нарушению походки. Клинически эти симптомы следует дифференцировать  от таких заболеваний как РС, опухоль спинного мозга и др. заболеваний. Кроме того, если большие остеофиты воздействуют на позвоночные артерии, могут развиться признаки нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне.

Дискогенный спинальный стеноз

Чаще, чем развитие шейного остеоартрита встречается непосредственное сдавление корешка латеральной грыжей диска, которая возникает обычно без связи с травмой. Развивается боль в шее с иррадиацией в руку и парестезией в соответствующем дерматоме. Могут быт чувствительные и двигательные расстройства. Грыжи шейного отдела позвоночника чаще встречаются  возрасте 20-40 лет.

Грыжи ШОП хорошо определяются при КТ миелографии и на МРТ как экстрадуральные мягкотканые массы, прилежащие к диску и распространяющиеся латерально в канал или в межпозвоночное отверстие. Центральные грыжи встречаются редко и могут компримировать спинной мозг, приводя к развитию миелопатии.

Парамедианные грыжи межпозвоночных дисков

Протрузии межпозвоночных дисков

Экструзия диска

Срединная грыжа. Гипертрофия унковертебральных суставов.

Послеоперационные изменения шейного отдела позвоночника

Большинство декомпрессий на шейном уровне сегодня выполняется из переднего доступа. Диск удаляется и ставится костный трансплантат или из сплава. Характерные изменения в зоне оперативного вмешательства легко определяются как на КТ, так и на МРТ.

Аутотрансплантат из малоберцовой кости на уровне С4-С5

Осложнения

Осложнения декомпрессии шейного отдела позвоночника подобны осложнениям в поясничной области, включают (1) костный стеноз, (2) грыжу диска, (3) псевдоменингоцеле, и (4) инфекцию. Есть, однако, некоторые различия.

Костный стеноз может быть вызван не только формированием остеофитов, но также и унковертебральным артрозом либо остеофитами в области костного трансплантата. Возможно также и развитие фораминального стеноза. МРТ следует оценивать осторожно, так как после операции могут остаться мельчайшие частицы металла, вызвать деформации поля и создать видимость стеноза там, где его нет.

Так как большая часть диска во время операции удаляется, и если не оставлен фрагмент грыжи в канале, рецидив грыжи происходит редко. Однако может выпячиваться трансплантат, хотя это редкое осложнение. Из-за перераспределения нагрузки после операции может произойти образование грыж на других уровнях.

После операции может развиться нестабильность в шейном отделе позвоночника.

Грудной отдел позвоночника

В грудном отделе позвоночника стеноз канала и грыжи встречаются очень редко. Небольшая частота развития стеноз вызвана вероятно тем, что диаметр канала в грудном отделе большой относительно диаметра спинного мозга. Для того, чтобы вызвать компрессию остеофиты или гипертрофия суставов или связок должна быть очень большой. Это также вызвано тем, что в грудном отделе объем движений ограничен. Встречаемость спинального стеноза на грудном уровне колеблется от 2 до 15%. С появлением МРТ частота выявляемости возрастает.

• Грыжи встречаются очень редко
• Широкий канал
• Ограничен объем движений
• Встречаемость спинального стеноза – 2-15%

Грудной отдел позвоночника МРТ и КТ

На КТ – округлая форма канала и спинного мозга

Недискогенный спинальный стеноз

Стеноз позвоночного канала обусловлен, как правило, гипертрофией задних костных элементов. С появлением КТ стали чаще выявляться кальциноз задней продольной связки и гипертрофия желтых связок.

Оссифицированная задняя продольная связка

Дискогенный спинальный стеноз

Большинство грыж грудного отдела позвоночника встречается в нижнегрудном сегменте. T11-T12 – самые частые локализации. В отличие от других отделов позвоночника большинство грыж в грудном отделе расположены центрально, а не латерально. Грыжи на нескольких уровнях очень редки. Большинство пациентов с грыжами в грудном отделе в возрасте от 30 до 50 лет.

Парамедианная грыжа

Недистрофический спинальный стеноз

Недистрофический спинальный стеноз имеет многочисленные причины, самые обычные из которых идиопатический врожденный или сужение связанное с нарушением развития позвоночного канала. Проявления обычно возникают тогда, когда на уже измененном узком канале появляются изменения дисков, суставов и связок.

Причины спинального стеноза, не связанные с грыжами

1. Врожденный стеноз

• Идиопатический
• Ахондроплазия/гипохондроплазия
• Рахит
• Болезнь Моркуайо
• Врожденные нарушения роста связанные со слабым атлантоаксиальным
  соединением
• Синдром Дауна
• Спондилолистез
• Сколиоз
• Спинальный дизрафизм

2. Приобретенный стеноз

1. Дистрофический

• Спондилоз
• Спондилолистез
• Сколиоз
• Обызвествление задней продольной связки
• Гипертрофия или обызвествление желтых связок
• Внутриканальные синовиальные кисты

2. Послеоперационные

• Постляминэктомический
• После корпородеза
• Постдискэтомический

3. Посттравматический
4. Метаболический

• Перидуральный липоматоз
• Остеопороз, приводящий к переломам
• Акромегалия
• Болезнь накопления пирофосфата кальция
• Почечная остеодистрофия
• Гипопаратиреоидизм
• Оксалоз

Травма позвоночника

Причина повреждения позвоночника – выраженное внешнее травматическое воздействие, особенно – автодорожная травма, падение с высоты. Возникающие в результате травмы подвывихи, вывихи и переломы приводят к нестабильности позвоночного столба. Остро возникшая нестабильность может привести к угрозе нарушения функции спинного мозга и спинномозговых нервов. Хроническая нестабильность приводит к длительному сдавлению, усилению деформация позвоночника и развитию неврологических осложнений.

При определении диагноза необходимо обязательно учитывать механизм травмы, так как он является ключом к успешному лечению.

После клинического исследования обычно производится рентгенография.  Рентген дает общее представление о характере травматических изменений. Задача КТ, производимой после этого – исследовать критические области, получить дополнительную информацию о стабильности позвоночника, а также получить изображения тех зон, которые невозможно обследовать на обычном рентгене.

Роль КТ и рентгенографии в диагностике травмы

По своей природе рентгенография и КТ по-своему оценивают различные аспекты патологических состояний позвоночника.

Рентгенография лучше, чем КТ отражает:

• положение позвоночного столба
• линию тел позвонков
• незначительное снижение высоты тел позвонков и межпозвоночных дисков
• деформацию тел позвонков
• подвывихи
• сложные переломы

КТ более чувствительна, чем рентген при демонстрации

• переломов кольца позвонка
• повреждении дисков
• деформации позвоночного канала
• вертикальных линий переломов патологических процессов в окружающих мягких тканях (например гематома или ликворная киста)

Диагностика травмы позвоночника

Сагиттальные и фронтальные КТ реконструкции  имеют низкое пространственное разрешение, вместе с тем контуры костей и мягкие ткани видны достаточно хорошо и они успешно дополняют рентгенограммы.

При любом обследовании травмированного позвоночника обязательно должен быть учтен патогенез травмы, включая место приложения травмирующей силы и тип воздействия, который привел к развитию травмы (гиперфлексия, гиперэкстензия, компрессия или ротация). Если необходимо, исследование должно быть расширено.

Для лучшего понимания механизмов перелома и классификации повреждений позвоночника была предложена трехколонная модель позвоночника (Дейвис). В основном, любые переломы позвоночника могут оставаться стабильными до тех пор, пока интактна средняя колонна. Классификация повреждений позвоночника МакКафе и Магерла насчитывает 6 типов повреждений.

Модель позвоночника по Девису

Передняя колонна	Передняя продольная связка и передние 2/3 позвонка, включая диск
Средняя колонна	Задняя 1/3 тела позвонка с диском и задняя продольная связка
Задняя колонна	Дуги и суставы вместе со связочным аппаратом

Компрессионные переломы

В основе этиологии компрессионных переломов обычно лежит травма, связанная с гиперфлексией и вовлекает как правило грудопоясничный сегмент позвоночника. Перелом происходит в результате компрессии передних отделов тела позвонка. Средняя и задняя колонны остаются интактными.

Неполный взрывной перелом

При этом виде травмы компримирующие силы воздействуют в аксиальном направлении на переднюю и заднюю половины тела позвонка и таким образом, вовлекается средняя колонна.

Задняя продольная связка остается интактной и позвоночный канал за счет этого остается в основном свободным. Но может быть небольшое сужение в вентральном направлении вследствие деформации задней половины тела позвонка. Положение позвонка достаточно стабильно.

На рентгенограммах могут быть видны уменьшение высоты тела позвонка, увеличение переднезаднего диаметра, деформация боковых поверхностей и замыкательных пластинок. КТ дополняет картину лучшей визуализацией спинального канала, который может быть частично сужен за счет задних отделов тела. В некоторых случаях представление о переломе можно получить только с помощью КТ.

Полный взрывной перелом

Эти переломы, как и неполные взрывные, возникают в результате аксиальной компрессии. Дополнительные смещающие и сгибающие моменты силы, вызывающие эти переломы также повреждают и заднюю костно-связочную колонну. В дополнение к снижению высоты и деформации тела позвонка, увеличивается межножковое расстояние, что видно на обычных рентгенограммах.

КТ способна продемонстрировать переломы дуг позвонка, вывих, и / или подвывих в дугоотростчатых суставах («голые» суставные поверхности). Если воздействие ротации более выраженное, сходное смещение фрагментов может быть видно поблизости с телом, например в дуге. Сужение позвоночного канала либо фрагментом тела либо травматической грыжей диска (может быть видно на реконструкции), а также дислокация внутриканальных осколков может быть визуализирована только на КТ.

Перелом Шанца – Дистракционная травма

Достаточно редкий перелом вследствие гиперфлексии с осевым смещением кпереди позвоночного столба.

Очень редкий перелом вследствие гиперфлексии с осевым смещением кпереди позвоночного столба. Горизонтальные переломы вовлекают все три колонны.

Этот перелом обычно лучше визуализируется с боковой стороны. Т.к. линия перелома параллельна плоскости срезов, толщина срезов должна быть достаточно тонкой для выявления линии перелома. Если межпозвоночные суставы повреждены, подвывих распознается как двусторонняя потеря контакта между суставными поверхностями (голые суставные поверхности).

Травма сгибание – дистракция

Механизм перелома при этой травме также гиперфлексия, которая приводит к компрессии передних отделов тел позвонков и дистракции задней и средней колонн.

Этот вид перелома выглядит на рентгенограмме как клиновидная деформация тел позвонков, сопровождающаяся кифозом и расхождением остистых отростков. Главная задача КТ – обследовать задние отделы тел позвонков и, особенно, определить присутствие в позвоночном канале костных фрагментов. Это часто встречается при повреждении задней продольной связки. Этот вид повреждения характеризуется вывихом в дугоотростчатых суставах, переломами остистых отростков и дуг. На КТ хорошо видна фрагментация тел позвонков.

Повреждения смещения

Травматическое воздействие с боку может повредить костно-связочный и дисковый аппарат на одном уровне. Вовлечены все три колонны со значительным смещением. Могут быть очень серьезные неврологические осложнения – до параплегии.

На боковых реконструкциях подвывих или вывих часто демонстрируются только как незначительное расширение межтелового промежутка. Его очень легко просмотреть на сканах и нужно очень тщательно исследовать дугоотростчатые суставы. Потеря контакта между суставными поверхностями («голые суставы») – указывает на подвывих. На грудопоясничном уровне верхние суставные отростки редко смещаются кпереди от нижних суставных отростков.

Вывихи обычно сопровождаются переломами суставных отростков с их смещением. Также хорошо при этом виде травмы визуализируются переломы дуг.

Зона перелома иногда проходит не через межпозвонковое пространство, а через тело позвонка (наслаивающиеся переломы). Т.к. линия перелома проходит параллельно плоскости среза, такой перелом может быть не видим на КТ. При толстых срезах при этом виде перелома может быть эффект двойного контура на уровне позвоночного канала из-за эффекта частичного наложения. Ротационный компонент перелома может быть оценен при исследовании оси выше- и нижележащих позвонков.

При ротационных вывихах линия перелома имеет спиралевидную форму и в некоторых местах проходит через тело позвонка. Необходим детальный просмотр всех срезов для выявления степени смещения межпозвоночных суставов и исследования общей протяженности повреждения.

Атланто-окципитальный вывих

Атланто-окципитальный вывих обычно сопровождается летальным исходом. На рентгенограммах смещенные мыщелки затылочной кости видны лежащими напротив дуг С1 позвонка. Расстояние между основанием черепа и задней дугой С1 увеличено. О тяжести повреждения свидетельствуют также повреждения мягких тканей в области атланто-затылочного сочленения, гематомы и ликворея.

Атлантоаксиальный подвывих

Выраженная гиперфлексия при интактном зубовидном отростке может привести к повреждению поперечной связки атланта. Зубовидный отросток дислоцирован в просвет позвоночного канала. Расширение переднего атлантоаксиального пространства более 3 мм – признак подвывиха.

Ротационный атлантоаксиальный подвывих

Выраженная ротация головы может привести к повреждению капсулы атлантоаксиального сустава с или без сопутствующего перелома.

Если место приложения травмирующей силы расположено по сторонам от оси зуба, может быть двусторонний подвывих. Если сила приложена в стороне от оси вращения зуба, повреждается поперечная связка и развивается односторонний подвывих с ротацией вокруг одного из атлантоаксиальных суставов.

На переднезадней рентгенограмме определяется односторонне сужение расстояния между боковой массой и зубом или наложение  боковой массы на зуб. Эта патологическая ситуация сразу видна на КТ, особенно на толстых срезах.

Переломы атланта

Переломы передней и задней дуги атланта вследствие вертикальной нагрузки или переразгибания  – перелом Джефферсона. Это наиболее частый тип перелома. Горизонтальные переломы передней дуги могут возникнуть в результате гиперэкстензии. Примерно 50% этих переломов сочетаются с переломами С2.

На рентгенограммах боковое смещение боковой массы и ее перелом. На КТ обычно определяются симметричные переломы передней и задней дуг С1.

Переломы зубовидного отростка

Переломы зубовидного отростка встречаются в 10% всех травм шейного отдела позвоночника. Эти переломы вызываются переразгибанием либо вентральным или латеральным сгибанием сверх физиологических пределов.

---

На КТ поперечные переломы могут быть видны только на тонких срезах. Размер дислокации достигает нескольких миллиметров.

При травме головы иногда необходимо исследовать уровень краниовертебрального перехода для исключения травмы в этой зоне.

В сомнительных случаях можно выполнить исследование с разными наклонами гентри.

Переломы дуги С2 позвонка

Двусторонние переломы дуги С2 происходят вследствие гиперэкстензии, особенно при автодорожной травме. Эти переломы часто сочетаются с травмой шейно-затылочного сочленения. Перелом 1 типа – тонкая линия без дислокации. Перелом типа 2 характеризуется повреждением диска и вентральным смещением тела позвонка. Тип 3 имеет дополнительную дислокацию межпозвоночных суставов. Тип 1 – стабильный. Типы 2 и 3 – нестабильные.

Так как линии перелома перпендикулярны плоскости сканирования, они хорошо видны, даже тип1.

Переломы дуг и суставных отростков на среднем и нижнем шейном уровнях (С3-С7)

Из-за физиологической подвижности шейного отдела позвоночника подвывихи встречаются довольно часто. Односторонние или двусторонние подвывихи часто сопровождаются переломами дуги и суставных отростков.

Переломы дуг и их ножек как правило хорошо видны на КТ во всех деталях.

Переломы суставных отростков обычно вызываются боковым сгибанием с ротацией или без нее. Часто сопровождаются минимальной дислокацией со множественной фрагментацией суставного отростка. Изолированные повреждения сустава редки.

Опухоли и опухолеподобные поражения позвоночника

По сравнению с метастатическими опухолями, первичные опухоли позвоночника редки (за исключением гемангиом).

Они включают:

• миеломную болезнь
• хордому
• гигантоклеточные опухоли
• остеомы, остеобластомы
• остеоид остеому
• фиброму
• остеохондрому
• Хондросаркому
• остеогенные саркомы
• фибросаркомы
• саркомы Юинга

Если патологический процесс распространяется в пределах дуг позвонков, отмечается сужение позвоночного канала, эрозия по краям тел позвонков, участки деструкции дуги позвонка и его отростков , что очень хорошо визуализируется на КТ по сравнению с простыми рентгенограммами.

Первичные опухоли позвоночника (миеломная болезнь)

КТ особенно показана при определении распространения мягкотканых опухолей в позвоночный канал и паравертебрально (миеломная болезнь, гигантоклеточные опухоли, фибросаркомы, и т.д.).Мультифокальные патологические процессы костей, типа миеломной болезни или миелофиброза могут хорошо визуализироваться на КТ, обеспечивающей хорошую визуализацию костной структуры.

Гемангиома позвонка

Метастазы в позвонки

При поиске литических метастазов, необходимо оценивать не только деструкцию компактного вещества кости, но и очаговую деструкцию губчатого вещества. Остеобластические метастазы должны быть дифференцированы от островков компактной кости, которые часто видны на КТ. Островки кости – четко отграниченные структуры без дефекта контура или локальной деструкции.

Интраканальные объемные образования

Врожденные опухоли включают липомы, ангиолипомы, дермоидные кисты, эпидермоидные кисты, тератомы, менингоцеле и миеломенингоцеле.

Липомы

Липомы обычно находятся у детей моложе 15 лет. Как правило, они сопровождаются дефектами невральной трубки (включая крестцовый канал), диастематомиелией и другими позвоночными аномалиями. Липомы – обычно экстрамедуллярные или костномозговые (грудные) образования встречающиеся с равной частотой в каждом отделе позвоночного канала. Экстрадуральные опухоли могут иметь форму песочных часов, в которой внутриканальный и экстравертебральный сегменты общаются через межпозвоночное отверстие.

Дермоидные кисты

Дермоидные кисты обычно инкапсулированы, округой или овальной формы образования с неравномерными толстыми стенками. Они также часто сочетаются с дизрафизмом. Они могут быть костномозговыми или экстрамедуллярными и располагаются преимущественно в люмбосакральном отделе дурального мешка.

Эпидермоидные кисты

Эпидермоидные кисты встречаются реже чем дермоидные кисты. Они имеют тенденцию обнаруживаться в более позднем возрасте и обычно располагаются в интрадурально.

Тератомы

Тератомы – самые частые крестцовокопчиковые опухоли.  Если тератома доброкачественная, то опухоль может достигать очень больших размеров, располагаясь как внутри, так и снаружи костей таза. Они встречаются прежде всего у детей и подростков. Злокачественные тератомы преобладают у взрослых мужчин. Они обычно очень агрессивны и дают региональные лимфогенные метастазы.

Миело – менингоцеле

Миело – менингоцеле составляет врожденную аномалию позвоночного канала. Она продолжается от спинного мозга до нижних отделов позвоночного канала. Они обычно располагаются в нижних отделах поясничной области. Крестцовые менингоцеле обычно выпячивается вентрально или в стороны через крестцовые отверстия. Они часто сочетаются с различными серьезными костными аномалиями крестца. Миело – менингоцеле обычно обнаруживаются сразу после рождения, тогда как менингоцеле, приводящие к расширению позвоночного канала, проявляются позже.

Диастематомиелия

При диастематомиелии в позвоночном канале определяется костный шип (спикула), расположенная центрально, разделяющая спинной мозг. Разделяющая структура может также состоять из хрящевых и волокнистых перегородок.

Врожденные образования (КТ)

Врожденные опухоли с дизрафическими проявлениями обычно диагностируются клинически. Роль КТ –  определить распространенность костных изменений, размера кистозной опухоли и липоматоза. Когда симптомы дизрафизма не выражены (расщелина позвоночника spina bifida), КТ часто способна обнаружить низкое расположения конуса спинного мозга или фиксированную терминальную нить. На КТ отчетливо визуализируется вентральное и латеральное расположение полости менингоцеле, также как и костная спикула при диастематомиелии.

Приобретенные объемные образования

Интрамедуллярные образования

Солидные образования включают прежде всего глиомы и параглиомы (60 – 65 % – эпендимомы, и 25 – 30 % – астроцитомы. Более редкие типы включают олигодендроглиомы, меланомы, мультиформные глиобластомы, и ангиобластомы). Астроцитомы развиваются избирательно в грудном и шейном отделе, тогда как эпендимомы обычно развиваются ниже конуса спинного мозга в области конечной нити. Они могут, однако, находиться и в других областях позвоночного канала. В зависимости от их распространения, эпендимомы могут привести к эрозии тела позвонка и к истончению и выпячиванию позвоночной дуги, которая может в конечном счете сломаться. Костномозговые метастазы очень редки и обычно встречаются в сочетании с эпидуральными метастазами.

Сирингогидромиелия

Сирингогидромиелия – образование множественных полостей в спинном мозге. Гидромиелия – развивающаяся болезнь спинного мозга, связанная с расширением центрального канала спинного мозга (часто в комбинации с мальформацией Хиари типа 1). Сирингомиелия характеризуется формированием спинномозговых кист а также веретенообразным расширением спинного мозга, которое может привести к вторичному локальному расширению позвоночного канала. Такое расширение не характерно при постнекротических кистозных поражениях спинного мозга, встречающихся после травмы или ишемии.

Интрадуральные экстрамедуллярные поражения

Самые частые интрадуральные экстрамедуллярные поражения –  опухоли (приблизительно 60 %), из которых менингиома и нейрофибромы являются самыми важными. Подобно внутричерепным менингиомам, у спинальных менингиом часто встречаются кальцинаты, и 80 % расположены в грудной области. Нейрофибромы встречаются приблизительно с такой же частотой. Они не имеют никакой предрасположенности в локализации и встречаются в любом отделе позвоночника. Приблизительно 15 % всех менингиом и 30 % всех нейрофибром расположены экстрадурально. Эти, главным образом, маленькие спинальные опухоли приводят к костной эрозии значительно позже, после увеличений их размера. Напротив, нейрофибромы располагаясь периферически, на ранних стадиях вызывают дилатацию межпозвоночного отверстия.

Менингиальный карциноматоз

Невринома

Интраканальная экстрадуральная опухоль, расширяющая межпозвоночное отверстие и смещающая дуральный мешок влево.

Невринома на грудном уровне

Опухоль в виде «песочных часов» расширяет межпозвоночное отверстие и компримирует дуальный мешок.

Экстрадуральные поражения

Экстрадуральные опухоли обычно приникают в позвоночный канал из смежных структур, встречаются относительно часто. Это, прежде всего, метастазы бронхиального рака в позвонки или рака молочной железы. Поскольку эти метастазы характеризуются инфильтративным ростом, может наблюдаться инвазия дурального мешка. Экстрадуральные метастазы без деструкции кости редки, но часто встречаются при злокачественных лимфомах. К редким первичным экстрадуральным опухолям относят саркомы и каудальные хордомы.

Метастаз карциномы молочной железы

Приобретенные интрадуральные объемные образования

Расширение позвоночного канала на простых рентгенограммах – важный, хотя не очень чувствительный рентгенографическный признак внутриканальных поражений. На ранних стадиях патологического процесса при КТ может быть обнаружено истончение и деформация дужек, что может быть признаком интраканального процесса.

Если канал не расширен, то выявить патологический очаг без контраста можно только в том случае, если он отличается по плотности от окружающих тканей. Таким образом, менингиома может быть обнаружена лишь тогда, когда присутствуют кальцинаты в ее строме. Очаги с плотностью жировой ткани, расположенные интраканально, могут соответствовать липоме, но должны быть дифференцированы от эпидуральной клетчатки или эпидурального липоматоза. Дермоидные и эпидермоидные кисты могут часто диагностироваться на основе содержания в них жира, четких краев и, в некоторых случаях, кальцинированных структур. На безконтрастных КТ плотность большинства интрамедуллярных и экстрамедуллярных поражений неотличима от спинного мозга.

Исследования с контрастированием

При болюсном введении контрастного вещества хорошо контрастируются только образования богато васкуляризированные, типа ангиом, гемангиобластом, и пороков развития сосудов.

КТ миелография

На простых срезах в шейной области могут выявляться внутримозговые кистозные изменения и сирингомиелия. По сравнению с MРT, однако, компьютерная томография значительно уступает в диагностике этих поражений. Сообщение между субарахноидальным пространством и интрамедуллярной полостью может быть выявлено на  КТ только после субарахноидального введения контрастного вещества.

Экстрадуральные объемные образования (КТ)

Большинство таких патологических образований проникает в позвоночный канал из смежных структур. Поэтому изменения эпидуральной клетчатки должны рассматриваться на предмет инфильтрации. Инвазия позвоночного канала из паравертебральных очагов (часто через межпозвоночное отверстие) часто выявляется даже при отсутствии костной деструкции.

Спондилит, спондилодисцит

Инфекционный спондилит, или спондилодисцит, как правило, встречается у больных в достаточно зрелом возрасте. Он обычно диагностируется в 50-60 лет, особенно после тазовых инфекций и хирургического вмешательства на межпозвоночных дисках. В 80 – 90 % всех случаев инфекционным агентом выступает стафилококк. Еще менее распространены туберкулез и микозы.  Чаще всего поражается поясничный отдел позвоночника. Распространение инфекции обычно гематогенное. Контактное распространение является нечастым, и происходит из паравертебральных абсцессов или из подвергшегося хирургии межпозвоночного диска на тело позвонка.

Возникший очаг инфекции обычно находится около замыкательных пластинок тела позвонка из-за хорошего артериального кровоснабжения этих зон. В ходе развития патологического процесса инфекция проникает через границу кость – хрящ  и инфильтрирует межпозвоночный диск. Вовлекаются тела смежных позвонков и возникает типичная картина, когда визуализируется снижение высоты пораженного диска и инфекционные очаги в телах смежных с ним позвонков.  Если происходит разжижение очага воспаления, развивается внутрипозвоночный абсцесс, который распространяется по подсвязочным пространствам вдоль оси позвоночника экстравертебрально. Это может привести к вовлечению в патологический процесс других отделов позвоночника.

Ранние изменения, вызванные спондилодисцитом, локализующиеся, в основном, у замыкательных пластинок, на КТ почти не определяются (даже при тонких срезах) из-за артефактов, вызванных эффектом частичного объема.  Дистрофические изменения в области замыкательных пластинок тел позвонков часто осложняют диагноз. Снижение плотности характерно для вовлечения в патологический процесс диска, но это происходит не всегда. Воспалительные процессы часто приводят к инфильтрации окружающей клетчатки. Паравертебрально определяется инфильтрация, экссудация, абсцессы, деформация и дислокация окружающих мягких тканей. Распространение в позвоночный канала может быть выявлено как уплотнение эпидуральной клетчатки. Однако, если речь идет о послеоперационном осложнении, нужно учитывать возможность развития рубцовых изменений.

При болюсном контрастировании часто повышается плотность краев поврежденного межпозвоночного диска и, в некоторых случаях,  на этом фоне снижается плотность центральных отделов диска. Грануляционная ткань, которая хорошо контрастируется, может быть дифференцирована от диска. После контрастирования может часто выявляться распространение воспалительного процесса паравертебрально. На фоне контрастированной грануляционной ткани хорошо видны участки абсцедирования.

Нетуберкулезный спондилит

Спондилодисцит после ляминэктомии

Послеоперационная гигрома

---