• «РГ и КТ ОНП следует выполнять только при тяжелых формах ОБРС, в сложных диагностических ситуациях, но  никак не при любом подозрение на воспалительный процесс»
• КТ основная методика в диагностике заболеваний ОНП, обязательная часть предоперационного исследования  и в процессе FESS (КТ-навигация)
• МРТ обязательная методика при подозрение на осложненное течение риносинусита
• МРТ  уточняющая методика позволяет оценить изменения ОНП при проведении МРТ головного мозга.

Показания для проведения КТ ОНП

• осложненное течение острого риносинусита
• хронические, рецидивирующие синуситы для оценки характера и распространенности процесса  многократные предшествующие операции на ОНП
• патологические образования, локально расположенные в области задних или передних стенок ОНП
• необходимость манипуляций в задних и латеральных отделах клиновидной пазухи и задних решетчатых клетках
• (для уточнения расположения каналов зрительных нервов, внутренних сонных артерий, клеток Оноди etc.)
• оценка вариантной анатомии перед FESS

Показания для проведения МРТ ОНП

• пиоцеле, осложнения синуситов (орбитальные, интракраниальные), все формы  грибковых синуситов, неопластические процессы
• обязательно проведение SE T1, T2 axial+coronal, i.v. ctr ax+cor+sag
• важно помнить о различных вариантах МР-сигнала в зависимости от свойств  носового секрета: вязкость, концентрация белка, наличие жира, крови, температурные характеристики и парамагнитные свойства грибковых включений

Утолщение слизистой оболочки и носовой цикл

• Утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух до 4 мм – не  патология
• Слизистая решетчатых синусов (до  2 мм), полости носа и носовых раковин циклично (в течение 24 часов) утолщаются от одной стороны  к другой – МРТ
• Слизистая оболочка лобной, клиновидной верхнечелюстных пазух НЕ  включаются в носовой цикл

Носовой цикл

Риносинуситы

Под риносинуситом понимается воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся двумя или более симптомами, один из которых затруднение носового дыхания/заложенность носа или выделения из носа (наружу, в носоглотку), боль/давление в области лица, снижение или потеря обоняния.
Эндоскопические признаки: полипы полости носа и/или слизисто-гнойные выделения преимущественно из среднего носового хода, отек слизистой оболочки преимущественно в среднем носовом ходе, а также характерные признаки при компьютерной томографии – изменение слизистой оболочки остиомеатального комплекса и/или околоносовых пазух

• Острые (клинические проявления до 4-х недель)
• Подострые (клинические проявления не более 12 недель)
• Хронические риносинуситы
• Рецидивирующие острые и хронические
• ХРС с полипами  ХРС без полипов

---

---

Жидкостно-воздушный уровень  Air-fluid level

• острый синусит
• антральный лаваж
• ороантральная фистула после  экстракции зуба
• гематосинус
• антикоагулянты/посттравматический
• баротравма
• ранний послеоперационный период

При проведении МРТ головного мозга у пациентов с головной болью у 1/3 выявляются изменения в ОНП

Пенистое содержимое “foamy” maxillary sinus disease

Хронические риносинуситы  (клиника более 12 недель)

• аллергический ринит
• рецидивирующее воспаление
• варианты анатомии, предрасполагающие к развитию воспаления  нарушение мукоцилиарного клиренса
• одонтогенные

• воспалительное  содержимое  с  более  высокими плотностными показателями (в решетчатых клетках)  утолщение слизистой оболочки
• костная стенка – остеит, ремоделирование, локальная
• эрозия
• полипоз

---

• Т1W интенсивность сигнала повышается, Т2W остается  высоким
• Белок более 25% – повышается вязкость- снижается  сигнал на Т1 и Т2W
• Парамагнитный эффект (псевдопневматизация)
• собственный  белок  бактерий  сидерофор-Fe (siderophore-Fe3+complex)
• Ca, Fе, Mg в элементах грибка
• высокий или промежуточный сигнал на Т1W, низкий  сигнал/центральное отсутствие сигнала на Т2W

---

Группы воспалительных поражений ОНП в зависимости от уровня  обструкции анатомических структур латеральной стенки носа по данным  КТ

• Обструкция на уровне соустья верхнечелюстной пазухи и решетчатой  воронки – инфундибулярный паттерн
• Обструкция на уровне остиомеатального комплекса остиометальный  паттерн OMК
• Обструкция на уровне сфеноэтмоидального кармана SER паттерн
• Распространенный полипозный процесс
• Воспалительные изменения слизистой оболочки ОНП у оперированных  ранее пациентов

Обструкция на уровне верхнечелюстного соустья и/или решетчатой воронки. Infundibular pattern.

• отек СО, синоназальный полип,
• *увеличенные клетки Халлера, решетчатая булла (BE), варианты крючковидного отростка

Хронический гайморит. Silent Sinus Syndrome (SSS).  Синдром молчащей пазухи

• Гиповентиляция верхнечелюстной пазухи вследствие обструкции  соустья и/или РВ
• Аномалия строения крючковидного отростка вследствие которого  возникает клапанный механизм, который способствует  хроническому понижению давления в полости пазухи и ателектазу пазухи.

Жалобы: асимметрия лица, иногда диплопия  

Проявляется: безболезненной лицевой  асимметрией, характеризующиеся  односторонним энофтальмом

Эндоскопическая картина: Узость носовых ходов,  аномалия развития крючковидного отростка,  резкая латерализация воронки и медиальной  стенки пазухи

• пролабирование стенок в полость верхнечелюстной пазухи, уменьшение костной плотности дна глазницы, утолщение других стенок пазухи
• *не путать с гипоплазией

Лечение

• Синоназальный этап (FESS) – устранение окклюзии, декомпрессии  остиомеатального комплекса и санация верхнечелюстной пазухи
• Глазничный этап – пластическая реконструкция  орбитальной  стенки трансконъюктивальным доступом

Инфундибулярный паттерн

Крючковидный отросток прилежит к бумажной пластинке

Дифференцирование

• Гипертрофированные носовые раковины  
• Антрохоанальный полип
• Инвертированная папиллома  
• Эстезионейробластома
• Ювениальная ангиофиброма  
• Назоэтмоидальное энцефалоцеле  
• Мукоцеле
• Острый синусит с пролабированием отечной слизистой в соустье  
• Организовавшаяся гематома

Хоанальные полипы (солитарные полипы)  особая форма полипозного риносинусита

Инвертированная папиллома

Обструкция на уровне ОМК

Отек СО, гипертрофия носовых раковин, полипы, опухолевые массы

НЕПОЛНЫЕ ПАТТЕРНЫ: без фронтита и паттерн лобного кармана (изолированный фронтит – редко)

Обструкция на уровне сфеноэтмоидального кармана

• Воспалительное содержимое в ипсилатеральном гемисинусе +/- задних решетчатых клетках
• *булла ВНР

Грибковый синусит

Неинвазивный:

• мицетома (грибковое тело)
• аллергический грибковый синусит

Инвазивный: 

• острый
• хронический
• гранулематозный

Мицетома (грибковое тело  fungus ball)

• Локализация – около 92,5% – верхнечелюстная пазуха (RAO et al. 2001) Aspergillus Fumigatus
• КТ мягкотканной плотности содержимое в пазухе

высокоплотные включения: продукты  жизнедеятельности грибков, Fe, Mg, Ca – микрокальцификаты

дентальная теория: пломбировочный  материал (оксид Zn+эугенол) – «iron-like» в 14 раз выше риск развития мицетомы после эндодонтического лечения (Willinger et al. 1996, Mensi et al.2006)

Костная стенка: гиперостоз/ремоделирование/истончение

МРТ= центральный парамагнитный эффект =  белок сидерофор-Fe = кальций, железо , магний в элементах грибка = высокий или промежуточный  сигнал на Т1W, низкий сигнал/отсутствие сигнала на Т2W

Мицетома в concha bullosa

Аллергический грибковый синусит

• 5-10% хронических гипертрофических  синуситов, полисинусит (самое частое – этмоидит), молодые иммунокомпетентные пациенты (средний возраст 23-42)
• 65% сочетание с БА и полипопозом
• КТ и МРТ проявления схожи с мицетомой
• Костные стенки: ремоделирование/истончение/эрозии  не накапливают КВ
• КТ с контрастированием включены в диагностические критерии данной формы  синусита.
• Аваскулярны, КВ накапливает СО

Дифференцирование

• синоназальный полипоз
• мицетома (нет гипериммуного ответа и поражена чаще ВЧ пазуха)  мукоцеле (нет экспансивного роста)
• неходжкинская лимфома (не накапливает контраст,  изначально  гомогенные гиперденсные массы)
• инвертированные папиломы

Инвазивные формы

• Хронический гранулематозный  
• Хронический инвазивный
• Острый фульминантный

КТ признаки не специфичны,  важна оценка костных разрушений и осложнений+ МРТ  CE обязательна!!! Обязательны эндоскопия с  биопсией

Одонтогенный  гайморит

• Экстракция зуба  
• Одонтогенная киста  
• Периодонтит
• Имплант
• Эндодонтическое лечение (инородное тело)  Перфорация: +/-
• Опухоли, травмы, системные заболевания

Вторичный воспалительный процесс в  пазухе инфундибулярный + ОМК паттерн

• Одонтогенная киста + периапикальный абсцесс
• Эрозия костной стенки+гиперостоз костной  стенки
• Ороантральный свищ (фистула) – после  удаления зуба
• Инородное тело
• 5-15% всех случаев гайморита

Паттерн синоназального полипоза

Спорадический (неклассифицируемый) паттерн

Послеоперационные изменения. Солитарные полипы. Ретенционные кисты. Мукоцеле.

Ретенционные кисты, солитарные полипы

КТ – неправильно округлой формы образования (-30 – +60 HU) с четкими контурами, широким основанием  прилежащие к стенкам пазух. От 9 до 35% кист Som PM, Curtin HD (2003) Inflamma-tory diseases. In: Som PM,Brandwein MS (eds) Head and neckimaging. Mosby,  St Louis, pp 193–260 в верхнечелюстной пазухе (более 50% задне-нижняя стенка)

костные стенки сохранны.

МРТ – гиперинтенсивный сигнал Т2W, низкий Т1W (зависит от соотношения воды и белка)

Дифференцирование

• синоназальные полипы – ищем на МРТ ножку  одонтогенные кисты
• мукоцеле – экспансивный рост и ремодуляция стенок синуса

---

Удалена вся медиальная  стенка и структуры ОМК, решетчатый  лабиринт справа, но сохранена нижняя носовая раковина

---

Расширено  соустье  правой  лобной  пазухи,  резецированы  передние  решетчатые клетки , удалена клетка Аггер-нази

---

Мукоцеле и пиоцеле

Причины: хронические синуситы, полипоз, травма, предыдущие операции на ОНП Объемное образование, вызванное обструкцией соустья и задержкой секрета
Патогномонично: ровные контуры, истончение стенок, увеличение объема пазухи (может быть орбитальный, краниальный компонент), нет накопления контраста (только по периферии)

в 2/3 случаев в лобных пазухах > решетчатые синусы>верхнечелюстная> клиновидная пазуха

• в лобных пазухах (60% до 65%)
• в решетчатой пазуху (от 20% до 25%)  в верхнечелюстной (10%)
• в клиновидной (1% до 2%).

Осложнения пиоцеле

• intracranial: subdural empyema, meningitis, cerebral abscess  orbit: subperiosteal abscess
• subcutaneous: Pott’s puffy tumour
• клиновидная пазуха: зрительный нерв, кавернозный синус (III, IV, VI)

Дифференцирование

• синоназальные карциномы – костная деструкция инвертированные папилломы – накапливают КВ
• ретенционные кисты – не полностью заполняют пазуху, нет костной экспансии
• хоанальные полипы проникают через соустье – видна ножка
• острый синусит – нет костной экспансии, может быть локальная эрозия кости

Паттерны – зачем это нужно

• Инфундибулярный и ОМК паттерн каждый в 25%
• Синоназальный полипоз и SER паттерн каждый в 10%
• Спорадический паттерн в 27%
  Рутинные и сложные (комплексные) хирургические группы
• Полипоз и SER – сложные (комплексные) хирургические группы: большой объем изменений, близость изменений к ПЧЯ, орбите, передней и задней РА, плохо выражены костные анатомические ориентиры, сложный задний эндоскопический доступ
• Сузить дифференциально-диагностический ряд
• Послеоперационный паттерн – осторожно относиться к КТ- заключениям

Риносинусогенные осложнения синуситов

• Интракраниальные редко: менингит, эпидуральный/субдуральный абсцесс, абсцесс мозга.
• Только в 3% причина синусит (фронтит)
• Орбитальные осложнения – интракраниальных у 3% пациентов с синуситами
• этмоидит – сфеноидит – гайморит – фронтит
• МРТ-КТ

---

Фронтит, эпидуральный абсцесс правой лобной области, абсцесс правой орбиты

---

Риносинусогенные осложнения

• Мультипланарная (MPR) КТ с внутривенным контрастированием – первая модальность
• МРТ с внутривенным контрастированием – обязательная дополнительная модальность
• Мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению
• При выявлении риносинусогенных осложнений – немедленно связаться с клиницистами

Муковисцидоз (кистозный фиброз)

• Высокая вязкость слизи
• Нарушение мукоцилиарного клиренса
• Гипоплазия синусов
• Частое развитие мукоцеле/пиоцеле/полипоза
• Остеолиз истончение латеральной стенки носа (декальцификация)/деструкция/остеит

МРТ парамагнитный эффект- псевдопневматизация

• Хронический синусит
• Грибковый синусит  (мицетома)
• Мукоцеле/Пиоцеле
• Гематосинус  Муковисцидоз

Шаблон протокола КТ ОНП

На серии полученных изображений отмечаются явления ринополисинусита с наличием гипертрофированной слизистой оболочки, вязкого секрета и умеренных экссудативных изменений (клиновидная пазуха, клетки решетчатой кости, правые отделы лобной пазухи – субтотально обтурированы). Перегородка носа в передних отделах с обширной зоной перфорации до 22 мм в передне-заднем направлении.

Костные структуры имеют неоднородную структуру с очагами резорбции и жировой трансформации костного мозга.

В подвисочной ямке справа отмечается зона инфильтрации без четких контуров (примерными аксиальными размерами 21х10 мм), с тяжистым уплотнением клетчатки, распространяющимся по наружным отделам альвеолярного отростка верхней челюсти справа в мягкие ткани правой щеки. Правая жевательная и крыловидные мышцы умеренно утолщены (внутримышечные жировые прослойки сохранены).
Структуры рото-, носоглотки сохранены, без выраженной деформации просвета. Мышечные констрикторы симметричны. В клетках сосцевидного отростка справа – воспалительное содержимое с уровнями жидкости.

Околоушные железы симметричны, структурно не изменены.

Заключение: КТ-картина полириносинусита, перфорации перегородки носа (возможно, в рамках гранулематозного воспаления). Инфильтративные изменения в области подвисочной ямки, на уровне альвеолярного отростка верхней челюсти, в мягких тканях щечной области справа, более вероятно воспалительного генеза. Для оценки границ изменений и структуры мышц показано проведение МРТ.

---