Недостаточность аортального клапана

Аортальная регургитация

Строение аортального клапана. В норме аортальный клапан (АОК) имеет 3 створки
(правую коронарную, левую коронарную и некоронарную). В местах соединения створок имеются комиссуры, створки крепятся к фиброзному кольцу. Выше места крепления створок образуются расширения – синусы Вальсальвы , от которых отходят правая и левая коронарная артерии.

Этиология аортальной регургитации

• Двухстворчатый аортальный клапан – врожденный порок сердца, встречается часто среди пороков АОК. Комиссуры створок двустворчатого АОК могут располагаться различным образом: вертикально, горизонтально и косо. М- режим. Признак асимметрии раскрытия датчика в диастолу не всегда выдерживается. Также в диастолу створки могут пролабировать в ЛЖ, а в систолу возможно систолическое дрожание створок.

• Пролапс створок аортального клапана. Пролапс может быть связан с врожденной патологией (двустворчатым аортальным клапаном, коарктацией аорты), ревматизмом, инфекционным эндокардитом, отслойкой интимы аорты.
• При ревматическом поражении створки спаиваются по комиссурам, кальцинируются по краям и укорачиваются.
• После тонзиллита вальвулит может сопровождаться преходящей аортальной регургитацией.
• При инфекционном эндокардите возможно развитие острой аортальной недостаточности, вызванной перфорацией створки, отрывом створки, абсцессом корня аорты и др. На эхокг характерным признаком является вибрация створок аортального клапана («крик чайки») в диастолу.
• Аневризма восходящего отдела аорты. Растяжение фиброзного кольца аортального клапана приводит к отсутствию смыкания створок, а отслоение интимы аорты сопровождается отрывом одной из створок клапана и выраженной аортальной регургитацией.

• Сифилитическое поражение стенок и клапанов аорты. Характерным является
  значительно кальцинированные, неровные извитые контуры стенок аорты, с незначительной дилатацией аорты. Возможно формирование аортального стеноза или недостаточности.
• Миксоматозная дегенерация створок аортального клапана при синдроме
  Марфана. Теряется нормальная архитектоника створок вследствие увеличения мукополисахаридной субстанции, напоминают изменения при кистозном медианекрозе аорты.
• Коарктация аорты. Причиной регургитации может быть либо предстенотическая дилатация аорты, либо предстенотическое повышение давления.
• Атеросклеротическое поражение створок клапана характеризуется кальцинозом всей поверхности или концов створок, а также стенки аорты и аортального фиброзного кольца.
• Травма сердца и аневризма синусов Вальсальвы. При высоком ДМЖП в мембранозной части появляется пролапс одной из створок вследствие повышения давления в выносящем тракте.

ЭхоКГ- признаки аортальной регургитации

– Систолическое дрожание створок АК в М-режиме, неспецифический признак.
– Диастолическое дрожание передней створки МК в парастернальной и апикальной позиции, струя аортальной регургитации попадает на переднюю створку и уменьшает ее открытие, по короткой оси видно изменение формы ее движения
– Дилатация левых камер сердца. Повышенная экскурсия стенок левого желудочка в со временем исчезает и возможно снижение систолической и диастолической функции ЛЖ. При превышении 1 степени регургитации наблюдаются признаки перегрузки объемом ЛЖ, гипертрофии ЛЖ, в дальнейшем происходит «митрализация» порока, вследствие патологической митральной регургитации.
– Диастолическая реверсия потока в брюшной аорте. Чем более выражена диастолическая волна, тем тяжелее аортальная регургитация.

Оценка степени аортальной регургитации

Цветовой допплер. Полуколичественная оценка степени АР. Степень регургитации можно определить по отношению площади регургитации к площади выходного отдела ЛЖ. Площадь ВОЛЖ измеряют по формуле CSA=πd²/4, где d – диаметр выносящего тракта (в парастернальной позиции по длинной оси от точки крепления межжелудочковой перегородки к корню аорты до точки крепления передней створки митрального клапана.

Различают 4 степени АР:
– Незначительная – меньше 25%
– Умеренная – 25-45%
– Значительная – 45-63%
– Выраженная – больше 63%.

В цветовом режиме лучше использовать соотношение ширины основания потока регургитации к диаметру выносящего тракта ЛЖ.

Незначительная –ширина потока меньше 1/3 ВТЛЖ
Умеренная – ширина потока меньше 2/3 ВТЛЖ
Тяжелая – ширина потока больше 2/3 ВТЛЖ

Количественная оценка методом измерения площади проксимальной струи регургитации аналогично оценке митральной недостаточности.
Метод PISA. Доступ парастернальный по короткой оси на уровне корня аорты.
PW – допплер: определение объема регургитации на основании измерения потока в восходящей аорте (соотношение максимального систолического потока к диастолическому ретроградному потоку) или вычисления фракции регургитации (ФР) . ФР= (УОао-УОмк)/УОао
CW-допплер: полуколичественная оценка АР